임종평23-1 4교시, 14번 | 알렌의 서재

435번

[임종평23-1]

58세 남자가 하루 전부터 가만히 있어도 숨이 차서 병원에 왔다. 5년 전부터 기침과 끈끈한 가래가 있었고 평지를 천천히 걸을 때도 숨이 찼다고 한다. 30갑·년의 흡연자이고 3년 전 만성폐쇄폐질환을 진단받고 지속베타2작용제 흡입 중이다. 혈압 125/67 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.2℃이다. 양쪽 가슴에서 촉각 진동감이 감소하고, 청진 시 날숨에서 쌕쌕거리는 소리가 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

구분	기관지확장제 흡입 전(%)	기관지확장제 흡입 후(%)
강제폐활량(FVC)	82	85
1초간 강제날숨량(FEV₁)	61	64
FVC / FEV₁	65	66

백혈구 8,100/mm³ (호산구 250/mm³)

혈색소 15 g/dL, 혈소판 270,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 15.1/0.9 mg/dL

C반응단백질 5.5 mg/L (참고치, <10)

크레아틴인산화효소 50 U/L (참고치, 51~294)

크레아틴인산화효소 MB 1.0 ng/mL (참고치, <5.5)

트로포닌 T 5.0 ng/mL (참고치, <14)

정답률 67%

누적 풀이 횟수 1,600+

평균 풀이 시간58초

나의 풀이 시간0초

CC	M/58, 호흡곤란(1d, mMRC4)
Hx	흡연: 30갑년 COPD on LABA(3y)
S/Sx	기침/가래/호흡곤란(5y, mMRC3) V/S 125/67 80 20 36.2, decreased tactile fremitus, expiratory wheezing
Lab
Img	CXR: No remarkable findings CT: No remarkable findings
Etc	PFT: FEV₁↓, FEV₁/FVC↓, no remarkable post-BD changes

Imp: 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)

해설

현재 LABA monotherapy로 치료받는 COPD 환자에게서 호흡곤란이 지속적으로 있으므로 LABA+LAMA 치료를 시행한다.

• 58세 남자가 1일 전 악화된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• COPD를 LABA 흡입기로 치료받고 있으며, 5년 전부터 기침/가래/호흡곤란이 있었으나 1일 전부터 악화된 양상을 보인다.

• 긴 흡연력, 촉각진동감의 감소, 날숨 wheezing은 모두 COPD를 시사한다. CBC와 CRP가 정상이므로 감염질환 합병의 가능성은 낮으며, cardiac enzyme이 정상이므로 심장성 원인의 호흡곤란도 가능성이 낮다. CXR/CT상 폐의 급성 병변은 확인되지 않는다.

• 즉, 악화된 호흡곤란은 다른 원인이 아니라 COPD에 의한 것으로 볼 수 있다. PFT에서도 FEV₁/FVC가 낮은 obstructive lung disease pattern이 bronchodilator에 의해서 변화하지 않는 것도 COPD의 양상과 일치한다.

• 환자가 1일 전부터 악화되었다고 하는 호흡곤란이 COPD의 점진적 악화에 의한 persistent dyspnea인지, 갑자기 발생하는 COPD acute exacerbation(AE)인지는 불분명하다. 정의상 COPD AE는 14일 이내 발생하는 COPD 환자의 주관적 dyspnea의 악화이지만, 보통 감염성/환경적 원인 등 급성 원인에 의해 촉발되는 경우가 많다. 따라서 본 환자를 COPD의 단순 악화로 보아야 할지, AE로 보아야 할지는 논란의 여지가 있으나, 전반적 임상양상을 고려할 때 COPD의 점진적 악화로 인한 persistent dyspnea로 보는 것이 더 적절해 보인다.

• COPD를 bronchodilator monotherapy로 조절하고 있는 환자가 호흡곤란을 지속적으로 호소할 경우 LABA+LAMA 치료로 step-up 해야 한다.

Tip

오답 선지

• 속효베타2작용제 흡입 + 속효 무스카린 길항제 흡입: COPD AE의 치료로 SABA 단독투여, SABA+SAMA 병용투여가 가능하다. 본 증례는 ‘COPD 환자의 14일 이내 악화된 호흡곤란’이라는 COPD AE의 정의를 만족하지만, 명확한 유발 원인이 존재하지 않으며 COPD AE 치료 방향에 있어 주요한 영향을 끼치는 검사결과들(ABGA 등)이 주어지지 않은 점으로 보아 COPD AE가 출제자의 의도라고 보기 어렵다.

• 속효베타2작용제 흡입 + 지속 무스카린 길항제 흡입: SABA + LAMA 조합은 COPD 치료에 잘 사용되지 않는다.

• 글루코코르티코이드 흡입 + 지속 무스카린 길항제 흡입: ICS + LAMA 조합은 COPD 치료에 잘 사용되지 않는다. 이전에는 ICS + LABA + LAMA 조합 대신 사용되기도 했었으나, COPD 치료에서 ICS가 필요한 경우 3제 병합요법이 ICS + LAMA 또는 ICS + LABA 2제 병합요법보다 효과가 좋다는 연구결과가 나오면서, 더 이상 ICS를 포함하는 2제요법은 권고되지 않는다.

• 글루코코르티코이드 흡입 + 지속베타2작용제 흡입 + 지속 무스카린 길항제 흡입: ICS + LABA + LAMA 3제요법은 호산구증가증이 동반되는 경우에 한해 제한적으로 시행한다. 본 증례가 step-up을 하는 이유가 단순히 ‘호흡곤란이 지속되어서’가 아니라 ‘반복적으로 AE가 발생해서’이고, blood eosinophil > 300/mm³일 경우 3제요법을 선택해야 했을 것이다.