436번
[임종평23-1]
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72세 남자가 2일 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 4일 전 교통사고에 의한 다발성 골절로 입원 중이다. 기침과 가래는 없다. 비흡연자이며 공무원으로 10년 전 퇴직하였다고 한다. 혈압 150/85 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28 회/분, 체온 36.5℃이다. 양쪽 가슴에서 거품소리가 들린다. 심음은 정상이다. 양측 정강이 오목 부종은 관찰되지 않는다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 진단은?
정맥혈: 백혈구 9,500/mm3, 혈색소 12.5 g/dL, 혈소판 350,000/mm3
C반응단백질 9 mg/L (참고치, <10)
D이합체 0.3 mg/L (참고치, <0.5)
뇌나트륨배설펩타이드(BNP) 101 pg/mL (참고지, <150)
동맥혈기체(코삽입관(nasal cannula) 산소 6 L/분):
pH 7.38, PaCO2 48 mmHg, PaO2 56 mmHg
HCO3- 25 mmol/L, SaO2 87%
정답률 90%
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CC | M/72, 호흡곤란(2d) |
Hx | 4일 전: TA → multiple fracture → admission |
S/Sx | V/S 150/85 100 28 36.5, bilateral rale |
Lab | ABGA on nasal cannula 6L/min: PaCO2↑, PaO2↓, SaO2↓ |
Img | CXR: Bilateral diffuse opacities |
Etc |
Imp: 급성호흡곤란증후군(acute respiratory distress syndrome, ARDS)
해설
1주 이내에 CXR상 bilateral opacity가 확인되며, volume overload를 배제할 수 있으며, hypoxemia가 저명하므로 ARDS로 진단한다.
• 72세 남자가 2일 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• RR 28로 tachypnea가 있으며 bilateral rale이 들리는데, CXR상 bilateral diffuse opacities가 확인된다.
• 정맥혈 lab상 특이사항은 확인되지 않는다. 오목부종이 없고 BNP가 정상이므로 HF의 가능성은 낮으며, D-dimer도 정상이므로 PTE도 배제 가능하다.
• 호흡곤란이 1주 이내에 발생했고, CXR상 bilateral opacity가 확인되며, HF나 volume overload의 가능성이 낮으며, PaO2/FiO2 = 56/(0.40~0.44) = 127~140이므로 Berlin criteria에 의해 moderate ARDS로 진단 가능하다.
Tip
ARDS 정리 | |
원인 | 폐렴, 패혈증, 흡인, 외상 등 |
진단 | Berlin definition 1) 1주 이내에 새로운/악화되는 호흡증상 2) CXR/CT에서 bilateral diffuse opacity 3) 심부전이나 체액 과부하(fluid overload)에 기인한 것이 아님 4) PaO2/FiO2 < 300 mmHg (PEEP/CPAP 5 mmHg 적용 후) |
치료 | 기계환기 1) 낮은 일회호흡량(tidal volume) 2) 낮은 고원부압력(plateau pressure) 3) 호기말양압(PEEP) 적용 4) 기타: 복와위(prone), steroid, ECMO 등 |
오답 선지
• 폐렴(pneumonia): 본 증례는 발열, leukocytosis, CRP elevation이 모두 없으므로 폐렴의 가능성은 낮다.
• 무기폐(atelectasis): 수술 후 흔한 호흡기 합병증이지만, 본 증례의 CXR과 같은 양상을 보이지는 않는다.
• 심부전(heart failure): 본 증례는 오목부종이 없고 BNP가 정상이므로 가능성이 낮다.
• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 본 증례는 D-dimer가 정상이므로 가능성이 낮다.
관련 이론
• 급성호흡곤란증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2225-2230