임종평23-2 2교시, 2번 | 알렌의 서재

443번

[임종평23-2]

83세 남자가 2개월 전부터 숨이 찬다며 병원에 왔다. 평지를 걸을 때 숨이 차며, 어지럽고 쓰러질 것 같다고 한다. 15년 전부터 고혈압을 진단받아 약물치료 중이다. 혈압 105/55 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 심장 청진 동영상이다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

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CC	M/83, 호흡곤란(2m)
Hx	HTN on med(15y)
S/Sx	호흡곤란(NYHA III), 어지러움 V/S 105/55 70 18 36.5, 흉골우상연 systolic murmur
Lab
Img	CXR: Cardiomegaly
Etc

Imp: 대동맥판 협착(aortic stenosis, AS)

해설

흉골우상연에 systolic murmur가 들리므로 AS를 우선적으로 의심할 수 있다.

• 83세 남자가 2개월 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.

• NYHA class III 정도의 심한 호흡곤란이며, 쓰러질 것 같은 양상의 어지러움(r/o presyncope)이 동반되므로 심장성 호흡곤란을 고려해야 한다.

• 흉골우상연에서 systolic ejection murmur가 확인되므로, 판막질환 중 AS의 가능성이 높다. AS로 인해 HTN이 발생했을 수 있으며, LV hypertrophy가 이루어지며 CXR상 확인되는 cardiomegaly가 발달했을 가능성이 높다.

• 따라서 보기 중 AS가 가장 의심된다.

Tip

• 판막질환 심잡음

AS 정리
임상양상, 검사소견	흉골우연 2^nd ICS mid-systolic ejection murmur 목으로 방사되는 심잡음 ECG: LVH, lateral lead T wave inversion
치료
혈압조절, 흉통완화	ACEi/ARB, BB, nitroglycerin
AV area ≤ 1.0 cm² V_max ≥ 4 m/s ΔP_mean ≥ 40 mmHg	유증상 or LVEF < 50% → AV replacement 시행
	< 65세: Surgical AV replacement > 80세, 중증 전신적 기저질환: TAVI

오답 선지

• 비후성 심근증(hypertrophic cardiomyopathy, HCMP): LV outflow tract의 obstruction에 의한 흉골좌연 systolic murmur가 들릴 수 있다. 상대적으로 젊은 연령대에서 발병하는 경향이 잦다.

• 심방중격결손증(atrial septal defect, ASD): Fixed split wide S₂가 특징적인 심잡음이다.

• 승모판막 협착증(mitral stenosis, MS): Apex의 diastolic murmur가 특징적인 심잡음이다.

• 대동맥판막 역류증(aortic regurgitation, AR): 흉골좌연의 diastolic murmur가 특징적인 심잡음이다.