447번
[임종평23-2]
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70세 남자가 1년 전부터 숨이 찬다고 병원에 왔다. 5층을 빠르게 올라갈 때 숨이 차면서 앞가슴이 뻐근하게 아팠고, 쉬면 2분 내에 호전된다고 한다. 이러한 증상은 지난 1년간 큰 악화 없이 유지되었다고 한다. 고혈압으로 약 복용 중이다. 혈압 134/75 mmHg, 맥박 77회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.6℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상으로 들린다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈액: 혈청 트로포닌 I 0.01 μg/L (참고치, <0.03)
심초음파: 왼심실박출률 60% (참고치, ≥55)
관상동맥 컴퓨터단층혈관조영: 좌전하행지 동맥 중간 부위 70% 협착 있음
정답률 96%
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CC | M/70, 호흡곤란(1y) |
Hx | HTN on med |
S/Sx | 흉통: 운동 시 악화, 휴식 시 호전, 2분 지속, 악화되지 않음 V/S 134/75 77 19 36.6 |
Lab | |
Img | Echo: LVEF preserved, LV RWMA(-), pericardial effusion(-) Coronary CT angiography: mLAD 70% stenosis |
Etc |
Imp: 안정협심증(stable angina)
해설
70세 남자가 anginal pain을 호소하며 coronary CT angiography상 stenosis를 보이므로 stable angina로 진단한다.
• 70세 남자가 1년 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 흉통도 동반되었고, 이는 운동 시 악화되며, 휴식 시 호전되므로 anginal pain으로 볼 수 있다. 2분 간 지속되며, 서서히 악화되는 양상은 아니므로 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 가능성은 낮다.
• 심음이 정상이므로 anginal pain을 일으킬 수 있는 판막질환을 배제할 수 있고, 호흡음이 정상이므로 호흡곤란을 일으킬 수 있는 여러 호흡기 질환(폐렴, 천식 등)의 가능성이 낮아진다.
• TnI가 정상이고 echo상 RWMA가 없으므로 ACS의 가능성은 더욱 낮다. BNP가 낮고 echo상 EF가 preserve되어 있으므로 심부전(heart failure, HF), 특히 HFrEF일 가능성은 낮다.
• Stable angina의 진단은 stress test 또는 coronary angiography(CT or invasive)로 이루어진다. 본 환자는 coronary CT angiography를 시행하였으며, mLAD에 70% stenosis 소견이 확인되었다. 이는 일시적인 myocardial ischemia를 충분히 일으킬 수 있을 정도의 stenosis이므로, stable angina로 진단할 수 있다.
Tip
• 협심증 정리
오답 선지
• 급성심근염(acute myocarditis): Myocardium 자체에 염증이 원발적으로 생기는 질환으로, 주로 TnI 등 cardiac enzyme elevation이 보인다. 본 증례는 coronary CT angiography상 coronary artery의 문제가 명확히 확인되었으므로 부적절한 진단명이다.
• 급성심낭염(acute pericarditis): Pericardial effusion이 동반되는 경우가 거의 대부분이다.
• 변이형협심증(variant angina): Coronary artery의 vasospasm에 의해 myocardial ischemia가 일시적으로 발생하는 질환으로, 본 증례는 resting state에서 coronary stenosis가 확인되므로 부적절한 진단명이다.
• 급성심근경색증(acute myocardial ischemia, AMI): Unstable angina의 경우 TnI가 정상이며 echo상 RWMA가 확인되지 않을 수 있겠지만, 본 증례는 새로운/악화되는/처음경험하는 흉통과 거리가 멀기 때문에 AMI의 가능성이 낮다.
관련 이론
• 안정협심증
Reference
• Harrison 21e, pp.2033-2045, 2052