임종평24-1 4교시, 67번 | 알렌의 서재

481번

[임종평24-1]

76세 남자가 3일 전부터 숨이 차서 병원에 왔다. 기침이 동반되고 호흡곤란은 누우면 심해진다고 한다. 가래는 흰색이고 열감과 오한은 없다. 5년 전 심근경색으로 경피적 관상동맥 중재술을 받았고, 40갑·년의 과거흡연자이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.8 ℃이다. 신체진찰에서 경정맥이 확장되었고, 양쪽 폐야에서 수포음이 들린다. 윗배를 누르면 통증을 호소하고, 간이 1횡지 정도 만져진다. 양쪽 하지에서 오목부종이 관찰된다. 가슴 X선사진이다. 진단은?

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CC	M/76, 호흡곤란(3d)
Hx	5년 전: MI s/p PCI 흡연: 40갑년
S/Sx	호흡곤란, orthopnea, 기침, 가래(흰색) V/S 90/60 110 22 36.8, jugular vein distension, bilateral rale Epigastric dT/rt(+/-), hepatomegaly, pretibial pitting edema
Lab
Img	CXR: Pulmonary edema, cardiomegaly
Etc

Imp: 급성 비보상성 심부전(acute decompensated heart failure, ADHF)

해설

호흡곤란, 기좌호흡, 흰색 가래를 동반하는 기침과 경정맥 확장, 간비장비대, 오목부종, 양쪽 폐야의 수포음 등의 소견은 HF에 의한 congestion으로 발생하는 소견이다.

• 76세 남자가 3일 전부터 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 3일 전부터 시작된 호흡곤란과 기좌호흡, 흰색 가래를 동반한 기침 등의 증상과 양쪽 폐야에서 들리는 수포음 소견을 통해 LV의 failure에 의해 pulmonary vein의 congestion이 발생하였음을 유추할 수 있다. 또한, 경정맥 확장, 간비대, 오목 부종등의 소견은 RV의 failure에 의한 systemic congestion으로 발생하는 증상이다. 증상이 급성으로 발생했다는 점, 전반적인 congestion이 확인되고 있다는 점으로부터 ADHF이 발생하였음을 예상할 수 있다. 이로 인한 cardiac output 감소로 혈압은 90/60으로 낮으며 이에 따른 보상기전으로 심박수가 증가하였음을 확인할 수 있다.

• Chest X-ray 상 양쪽 폐의 hilum 부근의 대칭적인 GGO 소견과 vascular marking이 증가하는 양상을 통해 ADHF로 인해 pulmonary edema가 발생하였음을 확인할 수 있다.

• 환자가 5년 전 MI로 인해 PCI를 시행받은 환자인 점을 고려한다면 이전 또는 새로 발생한 myocardial damage에 따른 ventricular failure로 인해 HF가 발생했을 가능성을 생각해볼 수 있다.

Tip

• HF에서 나타날 수 있는 전형적인 증상 및 신체진찰 소견인 기좌호흡, 목정맥압 증가, 전신부종, 수포음 등을 기억해두어야 한다.

• ADHF를 유발할 수 있는 원인은 다양하며 크게 CHAMPIT의 약자로 알려져 있다. ADHF가 발생했을 시 다음과 같은 원인에 대한 감별이 필요하며 해당 원인에 대한 빠른 진단과 교정이 필요하다.

C: acute Coronary syndrome / H: Hypertensive emergency / A: Arrhythmia / M: Mechanical cause / P: Pulmonary embolism / I: Infection / T: Tamponade

오답 선지

• 가슴막염: 가슴막염 발생 시 특징적인 pleuritic pain (기침 또는 흡기 시 통증)의 양상이 나타나며 pleural effusion 등의 소견을 확인할 수 있다. 본 증례는 해당 소견들이 나타나지 않아 가슴막염의 가능성이 낮다.

• 공기가슴증: 공기가슴증 발생 시 특징적인 pleuritic pain (기침 또는 흡기 시 통증)의 양상이 나타나며 CXR 상 visceral pleural line을 경계로 한 음영감소병변이 나타난다. 본 증례는 해당 소견들이 나타나지 않아 공기가슴증의 가능성이 낮다.

• 대동맥박리: 대동맥박리 발생 시 특징적인 찢어지는 듯한 통증이 발생하며 CXR 상 mediastinal widening 소견을 확인할 수 있다. 본 증례는 해당 소견들이 나타나지 않아 대동맥박리의 가능성이 낮다.

• 급성호흡곤란증후군: 급성호흡곤란증후군으로 진단하기 위해서는 Berlin definition에 따라 cardiogenic origin 또는 volume overload에 의한 pulmonary edema가 배제되어야한다. 본 증례는 ADHF에 의한 cardiogenic pulmonary edema이므로 급성호흡곤란증후군으로 진단할 수 없다.