임종평24-2 1교시, 42번 | 알렌의 서재

486번

[임종평24-2]

65세 여자가 2시간 전부터 숨이 찬다고 응급실에 왔다. 7일 전부터 평지를 걸을 때 숨이 찼고, 2시간 전부터는 누우면 가슴이 답답하였다. 혈압 165/110 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 32회/분, 체온 36 ℃이다. 전신에 식은땀이 나고, 안절부절 못하는 모습을 보인다. 양측 폐야에서 수포음과 천명음이 청진되고, 심음은 불규칙적하고 심첨부에서 수축기 심잡음이 들린다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 다리와 목이다. 심전도와 가슴 X선사진이다. 치료는?

혈색소 15.1 g/dL, 백혈구 7,200 /mm³, 혈소판 253,000/mm³

크레아티닌 0.87 mg/dL

트로포닌 T 150 ng/L (참고치, ＜14)

뇌나트륨배설펩타이드 1,441 pg/mL (참고치, ＜100)

정답률 88%

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CC	F/65, 호흡곤란(2h)
Hx	-
S/Sx	Orthopnea(2h), 평지 걸을 때 호흡곤란(7d) 우측 목정맥 확장, 양측 정강이 오목부종, 전신 식은땀 호흡음 : 양측 폐야에서 수포음, 천명음 심음 : 불규칙한 심음, 심첨부 수축기 심잡음 V/S 165/110 112 32 36
Lab	troponin-T ↑(150), BNP ↑(1,441)
Img	CXR : Pulmonary edema, cardiomegaly
Etc	ECG : Irregular RR interval, ST depression at multiple leads(lead Ⅱ, aVF, V5, V6)

Imp : 급성 심부전(acute heart failure, AHF)

DDx : 급성 심근염(acute myocarditis), 급성심근경색(acute myocardial infarction, AMI)

해설

HF로 인한 pulmonary edema 및 호흡곤란에 대해 고리작용이뇨제를 정주한다.

• 65세 여자가 2시간 전 시작된 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 2시간 전부터 시작된 호흡곤란은 누웠을 때 더 심해지는 orthopnea 이므로 심장성 요인으로 인한 호흡곤란임을 암시한다.

• 7일 전부터 지속된 호흡곤란, 우측 목정맥의 확장 및 CXR에서 pulmonary edema, BNP의 상승 또한 급성 심부전을 시사한다.

• 그런데 troponin-T가 150 ng/L로 상승해 있어 급성 심근염으로 인한 심부전 가능성 또는 급성 심근경색과 동반된 심부전을 생각해 볼 수 있다.

• 일반적인 급성 심근염에 동반되는 발열, 기침, 근육통 등의 과거력이 없었으므로 급성 심근염의 가능성은 낮아보인다.

• 심음 청진상 심첨부에서 수축기 심잡음이 들리므로 mitral regurgitation(MR)이 의심되며 ECG 상 lead Ⅱ, aVF, V5, V6에서 ST depression이 보이며 aVL에 pathologic Q wave가 보이므로 lateral wall에 post-ischemic ECG change가 있음을 추정할 수 있다.

• 본 환자는 MI에 의해 유두근이 파열되어 급성 MR이 발생하였고 MR에 의해 발생한 HF로 volume overload가 생겨 호흡곤란이 악화된 것이다.

• 양측 정강이의 오목부종 및 CXR의 pulmonary edema 또한 volume overload를 시사한다.

• 따라서 volume overload를 해소하기 위해 고리이뇨제 정주가 필요하다.

Tip

• Pulmonary edema의 호흡음 청진시 수포음이 들리며 천명음도 동반될 수 있다.

심부전 정리
원인	관상동맥질환, 고혈압, 판막질환, 심근병증, 기타 전신질환 등
임상양상	호흡곤란, 부종, 피로/어지러움, S₃ gallop 등
진단	BNP↑ → 심초음파 → CT/MR/수면다원검사 등 추가 가능
HFrEF 치료 (LVEF ≤ 40%)	1차 치료: ARNI/ACEi/ARB, BB, MRA, SGLT2i, loop diuretics(필요시) 기타: Ivabradine(HR ≥ 70), H-ISDN(흑인), CRT(wide QRS), ICD(post-MI 등)
HFpEF, HFmrEF 치료	Loop diuretics(필요시) + HFrEF와 유사(근거수준 다소 낮음)
ADHF 치료	Loop diuretics + vasodilator + inotropic

오답 선지

• 혈액투석: 크레아티닌 수치가 정상이므로 이 환자의 volume overload의 원인은 신기능 악화에 의한 것이 아니고 해설에서 언급한 것처럼 심부전으로 인한 것이므로 혈액투석은 불필요하다.

• 베타차단제 정주: 만성심부전의 치료로 베타차단제를 사용하지만 이 환자의 주호소가 호흡곤란이고 호흡곤란의 원인은 volume overload로 인한 pulmonary edema이므로 volume overload를 해결할 수 있는 고리이뇨제 정주가 더 적절하다. 또한 acute decompensated heart failure 및 acute pulmonary edema에서 베타차단제는 금기이다.

• 노르에피네프린 정주: V/S unstable한 상황에서 사용하는 승압제로, 현재 환자는 고혈압 상황이므로 승압제 사용은 불필요하다.

• 베타락탐계항생제 정주: Septic shock으로 인해 발생한 호흡곤란이 아닌 심부전에 의해 발생한 호흡곤란이므로 부적절하다.