12번
[MD22]
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60세 남자가 1시간 전부터 갑자기 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 통증은 복장밑에서 갑자기 시작되어 지속되었다. 예전에는 가슴통증을 느껴본 적이 없다고 한다. 10년 전부터 혈압이 높다고 들었으나 치료를 받지 않았다. 혈압 160/100 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 36℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 가능성이 큰 진단명을 고르시오(한 가지).
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CC | M/60, 흉통(1h) |
Hx | HTN(10y, 치료하지 않음) |
S/Sx | 흉통: Retrosternal, 1시간 째 지속 V/S 160/100 96 18 36, 심음/호흡음 정상 |
Lab | |
Img | CXR: Mediastinal widening |
Etc | ECG: LVH |
Imp: 대동맥 박리(aortic dissection)
해설
CXR상 mediastinal widening과 고혈압으로 보아 대동맥 박리가 가장 의심된다.
• 60세 남자가 1시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 흉통은 retrosternal 위치에서 갑자기 시작되었다. 이전에 흉통을 겪어본 적이 없는데, 보통 MI 환자들은 MI 이전에 anginal pain을 여러 차례 겪는 경우가 많다. ECG에서 LVH만 보이고 ST change가 없으므로 MI의 가능성은 상대적으로 낮다.
• CXR에서 mediastinal widening이 관찰되는데, 흉통과 해당 소견이 동반될 경우 대동맥 박리를 반드시 의심해야 한다.
• 고혈압은 대동맥 박리의 매우 중요한 유발인자인데, 본 환자는 10년 전부터 혈압이 높았음에도 치료를 받지 않았으므로 대동맥 박리의 위험이 높은 상태였다.
Tip
급성 대동맥 증후군 정리 | |
임상양상 | 극심한 흉통: 급성, 찢어지는 듯한 양상 흉통이 뻗치는 곳이 박리의 위치와 관련이 있음 |
검사소견 | CXR: Mediastinal widening |
진단 | CT: Intimal flap, false lumen |
치료 | IV β blocker (+ vasodilator) |
Type A: 대동맥 수술 Type B & 파열, malperfusion: 대동맥 시술 | |
오답 선지
• 폐색전증: 본 증례에서는 PTE를 일으킬 수 있는 병력이 보이지 않고, 통증의 양상이 협심증 양상이므로 가능성이 낮다.
• 급성심근염: ECG상 ST elevation이 보일 수 있으나, 이와 동반된 reciprocal change는 AMI를 시사한다.
• 심장눌림증: CXR에서 심장의 water bottle appearance가 관찰되며, 저혈압과 정맥압 상승 등의 징후가 관찰된다.
• 안정협심증: 운동에 의해 발생하고, 휴식에 의해 10분 이내에 완화되는 흉통을 보인다.
• 대동맥판협착: 심잡음이 흉골 우연 2nd ICS에서 들리는 것이 특징이다.
• 급성심근경색증: ST change가 보통 관찰되며, mediastinal widening은 잘 관찰되지 않는다.
관련 이론
• 급성 대동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2104-2106