임종평20-2 4교시, 59번 | 알렌의 서재

121번

[임종평20-2]

80세 남자가 2시간 전부터 가슴이 아파서 응급실에 왔다. 가슴을 쥐어짜는 듯한 통증과 함께 왼쪽 어깨도 아팠다. 식은땀이 나고 어지럽고 울렁거리고 구토를 하였다. 20년 전부터 고혈압과 당뇨병으로 약을 복용 중이었다. 혈압 70/40 mmHg, 맥박 36회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8°C이다. 심음과 호흡음은 정상이다. 심전도이다. 다음 조치는?

정답률 85%

누적 풀이 횟수 900+

평균 풀이 시간30초

나의 풀이 시간0초

CC	M/80, 흉통(2hr)
Hx	HTN/DM(20yr)
S/Sx	쥐어짜는 듯한 흉통, 왼쪽 어깨 방사, 식은땀, 어지러움, 구토 / BP↓ (70/40)
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation(II, III, aVF), reciprocal change(I, aVL), V₂~V₃ biphasic T wave, V₄ deep T wave inversion, bradycardia

Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)

해설

임상양상과 ECG 상 STEMI가 의심되며, inferior infarction이며 저혈압과 서맥이 동반되었으므로 RV infarction 의심 하, IV N/S를 투여한다.

• 2시간 전부터 지속된 쥐어짜는 듯한 양상의 흉통을 주소로 내원한 80세 남자이다.

• 현재 환자는 ECG상 lead II, III, aVF의 ST elevation으로 inferior infarction이다. Inferior infarction의 경우 RV infarction이 동반될 수 있는데, RV infarction의 경우 LV preload가 부족해져 저혈압이 발생할 수 있다. 또한 Rt. heart infarction에서는 SA node 등 conduction system에 장애가 생길 수 있다. 따라서 V₄R 등의 추가 lead로 확인되지는 않았지만 RV infarction이 동반되었을 가능성이 높아 보인다.

• RV infarction에 의한 RV failure의 경우 volume expansion을 통해 RV preload를 늘려 혈액을 어떻게든 건강한 LV로 보내 말초 perfusion을 향상시키는 것이 목표이다.

Tip

• 급성관상동맥증후군 정리

• V₂~V₃에 biphasic T wave, V₄에 deep T wave inversion이 동반되는데, 이를 Wellens syndrome이라고 볼 경우 이는 LAD의 critical stenosis를 의미한다. LV inferior wall과 RV는 주로 RCA가 관류하므로 multivessel involvement를 의심해볼 수 있다.

오답 선지

• 아트로핀 주사: ACS로 인해 hemodynamically significant한 sinus bradycardia나 AV block이 생길 경우 atropine 투여가 권고된다. 본 증례의 ECG에서 P wave가 보이는지 보이지 않는지 명확하지 않으나, 혈역학적 불안정성이 동반된 bradycardia가 있는 것은 명확하므로 atropine을 투여하지 않을 이유는 없다. 본 증례의 혈역학적 불안정성의 원인이 bradycardia인지 RV failure인지는 명확하지 않다. 오히려 V₄R ST elevation이나 심초음파상 RV hypokinesia 등 RV infarction의 직접적 증거는 현재 없는 상태이므로 atropine이 더 적절한 답안일 수 있다.

• 이소프로테레놀 주사: β agonist로, HR을 증가시키는 기능을 할 수 있지만 myocardial O₂ demand를 증가시키므로 STEMI에서 투여하기에는 부적절하다.

• 니트로글리세린 설하 투여: RV infarction이 의심될 경우, vasodilation을 일으켜 preload를 감소시킬 수 있는 nitrate 제제는 금기다.

• 에르고노빈 부하 심장초음파검사: Stable angina 진단에 사용되는 부하검사의 일종으로, STEMI에서 시행하기에는 부적절하다.