155번
[MD24]
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60세 남자가 2시간 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 직장에서 앉아서 업무를 보던 중 복장뼈 부위가 쥐어짜는 듯이 아팠고 기침, 호흡, 자세 변동에 상관없이 1시간 정도 지속되다가 호전되었다고 한다. 10년 전부터 경구 혈당강하제와 콜레스테롤강하제를 복용 중이다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.3℃이다. 가슴청진에서 심음과 호흡음은 정상으로 들리고 다리에 부종은 없다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
혈색소 13.2 g/dL, 백혈구 6,200/mm3 , 혈소판 205,000/mm3
혈액요소질소/크레아티닌 16/1.1 mg/dL
트로포닌 T 88 ng/L (참고치, <14)
뇌나트륨배설펩타이드 60 pg/mL (참고치, <100)
D이합체 451 ng/mL (참고치, 220～740)
정답률 90%
누적 풀이 횟수 2,500+
평균 풀이 시간51초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/60, 흉통(2h) |
Hx | DM, DL on med(10y) |
S/Sx | 쉬다가 발생, retrosternal, squeezing, duration 1h V/S 120/80 75 18 36.3 |
Lab | TnT↑ |
Img | CXR: No remarkable findings |
Etc | ECG: Suspicious for II/III/aVF ST depression |
Imp: 비ST분절상승 심근경색증(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)
해설
휴식 상태에서 발생하고 1시간 동안 지속되는 typical chest pain이 있으며, ECG상 ST depression으로 추정되는 소견이 보이고 TnT elevation이 저명하므로 acute myocardial infarction(AMI)의 일부인 NSTEMI로 진단한다.
• 60세 남자가 2시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 복장뼈 부위에서 쥐어짜는 양상은 anginal 흉통을 시사하며, 기침/호흡/체위에 변동이 없었다는 것 또한 anginal 흉통의 맥락과 일치한다. Anginal 흉통이 휴식 시에 발생했고, 1시간 정도 길게 지속되었으므로 stable angina보다는 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)를 의심해야 한다.
• ECG상 ST elevation은 확인되지 않으나, II/III/aVF 등 inferior lead에서 ST depression으로 추정되는 소견이 확인된다. 또한 TnT elevation이 저명하므로 myocardial necrosis가 발생했음을 알 수 있다. 이로써 ACS의 하위 분류 중 NSTE-ACS(non-ST-elevation ACS) 중 NSTEMI로 보아야 한다. 기타 lab 및 CXR이 정상이므로 흉통의 호흡기적 원인 등은 배제할 수 있다.
• 따라서 보기 중 AMI가 가장 적절한 진단명이다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답 선지
• 폐색전증(pulmonary thromboembolism, PTE): 흉통이 있을 경우 anginal 양상은 드물며, D-dimer elevation이 매우 높은 확률로 동반된다.
• 안정협심증(stable angina): 운동 시 발생하며 휴식 시 5분 등 짧은 시간 내에 호전되는 anginal pain이 있을 경우 고려할 수 있다.
• 급성심장막염(acute pericarditis): 주로 호흡, 체위 등에 의해 악화되는 양상을 보인다.
• 위식도역류병(gastroesophageal reflux disease, GERD): Anginal chest pain을 일으킬 수 있으나, ACS 등 응급 심질환을 배제한 이후 진단을 고려해야 한다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2046-2066