175번
[임종평23-1]
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41세 여자가 1시간 전 갑자기 발생한 극심한 가슴통증으로 응급실에 왔다. 통증은 어깨뼈 사이로 방사되는 양상이라고 한다. 혈압 70/50 mmHg, 맥박 125회/분, 호흡 20회/분, 체온 35.8℃이다. 일시적인 의식소실이 동반되며 오른쪽 반신 마비가 나타난다. 가슴 X선사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
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CC | F/41, 흉통(1h) |
Hx | |
S/Sx | 흉통: 어깨뼈 사이로 방사 V/S 70/50 125 20 35.8, syncope, Rt. hemiplegia |
Lab | |
Img | CXR: Slightly increased pulmonary vascular markings at lower lung fields CT: Aortic dissection involving both ascending and descending thoracic aorta |
Etc |
Imp: 대동맥 박리(aortic dissection, AD), type A
해설
Type A AD에 대하여 응급수술을 시행한다.
• 41세 여자가 1시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 양쪽 어깨로 방사되는 양상의 극심한 흉통이다. 반복적인 의식소실이 동반되므로 brain perfusion이 원활하지 않아보인다.
• 일반적으로 위와 같은 흉통은 유병률이 훨씬 높은 관상동맥질환에 초점을 맞추어 평가를 진행하지만, 현재 Rt. hemiplegia와 같은 저명한 신경학적 증상이 있으므로 대동맥 질환 등 기타 원인에 대해서도 고려해야 한다. AD가 aortic arch를 침범할 경우 carotid artery의 malperfusion이 발생할 수 있으며, 이로 인해 brain perfusion의 악화와 국소 신경학적 증상 등이 나타날 수 있다.
• CXR상 widened mediastinum 등 AD를 시사할 만한 소견은 저명하지 않으나, CT상 ascending 및 descending aorta 내부의 free flap이 확인되며, aortic arch를 따라 dissection이 이어졌을 것으로 추정할 수 있다. 따라서 AD로 진단한다.
• AD는 ascending aorta 침범 여부에 따라 치료가 달라진다. 본 증례처럼 ascending aorta를 침범하는 Stanford type A의 경우 응급수술을 시행한다.
Tip
급성 대동맥 증후군 정리 | |
임상양상 | 극심한 흉통: 급성, 찢어지는 듯한 양상 흉통이 뻗치는 곳이 박리의 위치와 관련이 있음 |
검사소견 | CXR: Mediastinal widening |
진단 | CT: Intimal flap, false lumen |
치료 | IV β blocker (+ vasodilator) |
Type A: 대동맥 수술 Type B & 파열, malperfusion: 대동맥 시술 | |
오답 선지
• 모르핀 정주: 극심한 흉통에 의해 교감신경이 항진될 경우 cardiac output이 늘어나 aortic wall에 가해지는 shear stress가 증가되어 dissection이 악화될 수 있으므로, 통증 조절을 위해 morphine을 투여하기도 한다. 하지만 본 증례는 혈압이 매우 낮으므로 shear stress를 줄여줄 필요성이 상대적으로 낮다.
• 베타차단제 정주: HR 및 cardiac contractility를 낮춰 aortic wall에 가해지는 shear stress를 낮추는 용도로 사용되며 type A AD에서도 응급수술을 들어가기 전까지 필요하다면 반드시 투여해야 한다. 단, 본 증례는 저혈압이 저명하므로 부적절하다.
• 칼슘통로차단제 정주: 혈압 조절 등을 위해 BB를 투여해야 하지만 BB가 금기에 해당할 경우 non-DHP CCB를 투여할 수 있으나, 본 증례는 저혈압이 저명하므로 부적절하다.
• 니트로글리세린 설하정: Vasodilation 효과를 갖는 약물이다. 대동맥 박리에서도 BB로 혈압 조절이 불충분할 경우 vasodilator가 사용되지만, 주로 IV 제제로 사용되며 본 증례는 혈압이 낮으므로 vasodilator 투여는 부적절하다.
관련 이론
• 급성 대동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2104-2106