임종평24-1 2교시, 57번 | 알렌의 서재

188번

[임종평24-1]

35세 남자가 2주 전부터 가슴통증이 있어서 병원에 왔다. 가슴통증은 주로 새벽과 식후에 발생하였고 등으로 뻗어나가는 양상이라고 한다. 주 2회 소주 1병을 마셨으며 15갑년의 흡연력이 있다. 혈압 135/90 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.6 ℃이다. 가슴 청진에서 정상 호흡음이 들리고 복부 진찰에서 압통과 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴X선, 심전도, 식도위내시경 사진이다. 치료는?

백혈구 5,800/mm³, 혈색소 15.6 g/dL, 혈소판 280,000/mm³

혈액요소질소 32 mg/dL, 크레아티닌 0.7 mg/dL

총단백질 6.5 g/dL, 알부민 4.2 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 34 U/L, 알라닌아미노기전달효소 37 U/L,

총빌리루빈 1.2 mg/dL, 프로트롬빈시간 12초 (참고치, 12.7~15.4)

크레아틴인산화효소-MB 2 ng/mL (참고치, ＜5)

트로포닌-T 0.0005 ng/mL (참고치, ＜0.001)

정답률 78%

누적 풀이 횟수 3,000+

평균 풀이 시간41초

나의 풀이 시간0초

CC	M/35, 흉통(2w)
Hx	흡연: 15갑년 음주: 소주 1병 2회/주
S/Sx	흉통: 새벽/식후 발생, 등으로 뻗어나가는 양상 V/S 135/90 75 20 36.6
Lab
Img	CXR: No remarkable findings
Etc	ECG: Normal sinus rhythm EGD: Esophageal mucosal erosion

Imp: 위식도역류질환(gastroesophageal reflux disease, GERD)

해설

새벽, 식후에 발생하는 흉통과 EGD의 mucosal erosion 소견에 따라 GERD 진단 하 PPI를 일차적으로 투여할 수 있다.

• 35세 남자가 새벽, 식후에 발생하는 흉통을 주소로 내원하였다.

• 흉통이 새벽 및 식후에 발생하는 양상과 환자가 술을 빈번히 섭취하고 있다는 점을 고려한다면 GERD, 담낭/담도염 등의 소화기계의 이상 또는 변이형협심증 등의 순환기계의 이상을 예상해볼 수 있으며, 따라서 소화기계의 이상을 감별하기 위한 EGD와 bilirubin 및 간기능 검사, 순환기계의 이상을 감별하기 위한 ECG, 심근효소 검사를 시행할 수 있다.

• Lab 결과 WBC, 간기능, bilirubin은 정상적으로 간담도계열의 급성염증 가능성이 낮음을 알 수 있으며 CK-MB와 TnT 또한 정상적이므로 허혈성 심질환에 의한 흉통의 가능성을 배제할 수 있다. 또한, chest X-ray는 정상으로 호흡기계 질환과 대동맥 박리의 가능성이 낮음을 시사하며 ECG 또한 normal sinus rhythm으로 정상소견이다. 이에 따라 호흡기계와 순환기계 질환을 배제할 수 있다.

• EGD 결과 식도 점막의 erosion을 확인할 수 있어 GERD로 진단할 수 있으며 GERD의 일차적 치료약제로 PPI를 투여할 수 있다.

Tip

• 흉통의 가능한 원인으로는 순환기(허혈성심질환, 심막염, 대동맥박리), 호흡기(흉막삼출, 기흉. 폐색전증), 소화기(위식도역류질환, 위궤양, 담낭염), 신경근육계(갈비연골염, 대상포진) 등이 존재한다. 흉통 관련 문제는 빈출되는 문항인만큼 각 질환별 특징적 임상상을 기억해두는 것이 중요하다.

오답 선지

• 아스피린: Coronary artery disease에서 혈소판 응집을 억제하기 위해 사용되는 약제로, GERD의 치료에 사용되지 않는다.

• 니트로글리세린: Coronary artery disease에서 혈관확장 작용을 통해 심장의 oxygen demand를 낮추는 약제로, GERD의 치료에 사용되지 않는다.

• 칼슘채널차단제: Stable angina에서 심장의 수축을 억제하여 심장의 oxygen demand를 낮추는 약제로, GERD의 치료에 사용되지 않는다.

• 비스테로이드소염제: 갈비연골염 등으로 인한 통증에 사용할 수 있으나 GERD에 의해 발생한 통증은 위산이 역류되어 식도점막을 자극함으로써 발생하는 통증이므로 GERD의 치료로서 적합하지 않다.