임종평24-1 1교시, 29번 | 알렌의 서재

198번

[임종평24-1]

44세 남자가 1시간 전부터 가슴이 아파 응급실에 왔다. 전날 자정까지 술을 마셨고, 자다가 가슴 가운데에 통증이 발생하여 잠에서 깼다고 한다. 고혈압 및 당뇨병은 없다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 21회/분, 체온 36.3 ℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도과 심장동맥조영술(A: 처음, B: 에르고노빈 주입 후)이다. 치료는?

백혈구 8,880/mm³, 혈색소 14.8 g/dL, 혈소판 253,000/mm³

D이합체 1.53 mg/L (참고치, ＜0.5)

트로포닌I 0.8 μg/L (참고치, ＜0.03)

동맥혈기체(대기호흡): pH 7.42, PaCO₂ 35 mmHg, PaO₂ 87 mmHg, HCO₃^- 23 meq/L

정답률 72%

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CC	M/44, 흉통(1h)
Hx
S/Sx	흉통: 음주 후 새벽에 발생, retrosternal pain V/S 100/60 60 21 36.3
Lab	TnI↑, D-dimer↑
Img	CAG: Ergonovine → coronary spasm (RCA)
Etc	ECG: Normal sinus rhythm

Imp: 변이협심증(variant angina)

해설

음주 후 새벽에 발생하는 흉통, ergonovine 투여 시 확인할 수 있는 RCA의 spasm으로 보아 variant angina 진단 하, CCB를 우선적으로 투여한다.

• 44세 남자가 1시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원하였다.

• 흉통이 운동 중이 아닌 음주 후 새벽에 자는 중에 발생하고 HTN, DM 등의 관상동맥질환 위험인자가 없다는 점을 미루어 보아 variant angina를 의심해볼 수 있다.

• 이에 따라 시행한 심전도 상 ST elevation 소견이 저명하지 않으나 lab test 상 troponin I가 높아 심근 손상이 동반되었음을 확인할 수 있다. 이러할 경우 acute coronary syndrome을 배제할 수 없어 invasive coronary angiography(CAG)를 시행, ergonovine을 투여하여 혈관수축 유발검사를 시행한 결과 coronary spasm이 유발된다는 점을 확인할 수 있어 variant angina로 진단할 수 있다.

• Variant angina의 1차적 치료 약제는 CCB, nitroglycerin 등으로 보기 중 diltiazem이 이에 해당한다. Coronary vasospasm으로 심근 괴사가 발생할 정도로 중증도가 높으므로 반드시 약물치료가 필요하다.

Tip

협심증 정리
분류	안정협심증 Stable angina	변이협심증 Variant angina
병태생리	Atherosclerotic plaque에 의한 관상동맥 내강 좁아짐	관상동맥의 국소적 spasm
임상양상	운동 시 흉통 쉬면 호전됨	운동과 무관한 통증 밤/새벽, 음주 후 발생하는 양상
진단	운동부하 심전도 • 운동 가능 & ECG 정상 부하 심장초음파 or 심근관류스캔 • 운동 못할시 시행 가능 • ECG 비정상시 시행 가능 CT 관상동맥조영술 • 부하 필요 없음 침습적 관상동맥조영술 • ACS 가능성이 높을 때 • 약물치료에도 호전 없을 때	관상동맥조영술 • 구조적으로는 정상 • Ergonovine 등 투여시 국소 spasm
치료	• Anti-ischemia: BB, CCB, nitrate • Anti-thrombosis: Aspirin (or clopidogrel) • 기타: Statin, ACEi/ARB • PCI or CABG: 약물치료에 호전 없음 or ACS 의심	• CCB • Nitrate

오답 선지

• 아스피린(aspirin): 항혈소판제로, 흉통의 원인이 atherosclerotic plaque로 인해 발생하는 stable angina와 acute coronary syndrome에서 사용하는 약제이다. Variant angina의 병태생리는 관상동맥의 국소적 spasm에 기인하기 때문에 항혈소판제와 항응고제를 치료약제로 잘 사용하지 않는다.

• 카베딜롤(carvedilol): BB는 variant angina의 치료약제로 권장되지 않는다.

• 에녹사파린(enoxaparin): 항응고제로, 흉통의 원인이 ACS나 폐색전증 등에 해당할 때 사용할 수 있는 약제이다. Variant angina의 병태생리는 관상동맥의 국소적 spasm에 기인하기 때문에 항혈소판제와 항응고제를 치료약제로 잘 사용하지 않는다.

• 조직플라스미노젠활성제(tissue plasminogen activator, t-PA): STEMI 진단 후 2시간 내 PCI가 불가능할 때 투여하는 약제로 fibrinolysis는 STEMI에서만 시행한다.