임종평24-2 3교시, 28번 | 알렌의 서재

208번

[임종평24-2]

71세 남자가 4시간 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 자정부터 가슴 가운데 통증이 발생하였고, 자려고 누웠는데도 통증이 지속되었다. 10년 전부터 당뇨병으로 진단받고 약을 복용하고 있으며 20갑·년의 흡연력이 있다. 급성심근경색으로 진단하고 관상동맥 좌회선지에 응급 스텐트 삽입술 시행하였다. 시술 이후에도 가슴답답함이 지속되었다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5 ℃이다. 심초음파 사진과 가슴 컴퓨터단층촬영 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

혈색소 11.8 g/dL, 백혈구 8,900/mm³, 혈소판 210,000/mm³

Na⁺ 130 meq/L, K⁺ 4.2 meq/L, Cl^- 106 meq/L

트로포닌 T 121 ng/L (참고치, ＜14)

정답률 62%

누적 풀이 횟수 2,900+

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CC	M/71, 흉통(4h)
Hx	DM on med(10y) 흡연력: 20갑년
S/Sx	V/S 80/50 110 20 36.5 급성심근경색 진단하 LCX에 응급스텐트삽입술 그 이후에도 흉통 지속
Lab	Na↓, troponin-T ↑, Hb↓
Img	Chest CT: Hemopericardium Echocardiography : left ventricular free wall rupture
Etc	-

Imp : 좌심실벽 파열(left ventricular free wall rupture), 혈심낭(hemopericardium), 심장눌림증(cardiac tamponade)

해설

급성심근경색 후 촬영한 chest CT에서 hemopericardium, 도플러 심초음파에서 left ventricular wall defect로 가는 혈류가 확인되므로 left ventricular free wall rupture로 진단한다.

• 71세 남자가 4시간 전부터 발생한 흉통으로 내원하였다.

• 20갑년 흡연력, 10년간 당뇨병 병력과 함께 자려고 누웠는데도 통증이 지속된 병력을 통해 불안정 협심증, 급성심근경색이 의심된다.

• Troponin-T의 상승을 통해 급성심근경색이 의심되며 급성심근경색 진단 후 응급 스텐트 삽입술을 시행하였다.

• 하지만 응급 스텐트 삽입 후에도 흉통은 지속되고 V/S unstable하므로 급성관상동맥증후군의 기계적 합병증이 의심되어 chest CT와 echocardiography 촬영이 필요하다.

• Chest CT상 pericardial effusion이 확인되는데, pericardial effusion의 음영이 균일하지 않다. 이는 혈액의 조영제가 pericardial effusion으로 extravasation되고 있다는 것을 시사하며, 따라서 좌심실자유벽파열(left ventricular free wall rupture)이 제일 의심이 된다.

• Doppler echocardiography에서 left ventricular wall defect 및 pericardial cavity로 가는 혈류가 관찰되므로 좌심실자유벽 파열로 진단할 수 있다.

오답 선지

• 좌심실 확장: 급성심근경색 후 좌심실이 확장될 수 있지만 좌심실 확장으로 급작스런 hemodynamic instability는 발생하지 않고 CT의 hemopericardium소견과 doppler echocardiography의 혈류소견을 설명할 수 없다.

• 심실중격 파열: 범수축기 심잡음이 들려야 하며 doppler echocardiography에서 좌심실과 우심실 사이에 혈류 소견이 확인되어야한다.

• 드레슬러 증후군: 급성심근경색이나 심장수술 후 심장조직에 대한 면역체계의 과잉반응으로 발생하는 2차적인 심낭염으로 보통 심근경색 후 10일에서 2개월 사이에 발생한다.

• 승모판막 유두근파열: 승모판 역류가 발생하여 apex에서 범수축기 심잡음이 들려야한다. 또한 CT의 hemopericardium소견과 doppler echocardiography의 혈류소견을 설명할 수 없다.