2019 | 고득점 대비 핵심 문항

48번

[MD19]

67세 남자가 3시간 전부터 가슴이 아프다며 응급실에 왔다. 니트로글리세린을 혀 밑에 투여한 후 통증이 없어졌다. 10년 전부터 혈압강하제와 혈당강하제를 복용하고 있다. 혈압 122/74mmHg, 맥박 76회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 심전도이다. 치료는?

혈청 트로포닌 T 17 ng/L (참고치, 0~14)

정답률 29%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	M/67, 흉통(3hr)
Hx	HTN / DM (10yr)
S/Sx	니트로글리세린 설하 투여 후 통증 완화
Lab	Troponin-T 상승
Img
Etc	ECG: LV hypertrophy, mild T wave inversion(V₂~V₄)

Imp: 비ST분절상승심근경색(non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI)

해설

흉통이 3시간 동안 지속되며 ECG상 ST elevation은 없으나 TnT 상승이 확인되었으므로 NSTEMI 진단 하, revascularization 전까지 anticoagulation을 위해 LMWH인 enoxaparin을 투여한다.

• 3시간 전부터 발생한 흉통으로 내원한 67세 남자환자로, 혈압 강하제와 혈당 강하제를 복용하고 있다. 만성적으로 혈압과 혈당을 조절하고 있는 환자의 경우 관상동맥질환이 잘 발생하므로 주의가 필요하다.

• 흉통이 쉽게 사라지지 않으므로 안정협심증보다는 급성관상동맥증후군(acute coronary syndrome, ACS)에 가깝고, ST elevation이 관찰되지 않으므로 NSTE-ACS라고 진단할 수 있다.

• TnT가 상승되어 있으므로 NSTE-ACS 중 NSTEMI로 진단하는 것이 적절하다. NSTEMI는 coronary revascularization의 적응증에 해당한다.

• 하지만 현재 가능한 빠르게(= immediate) revascularization을 시행해야 하는 적응증(V/S instability, 약물치료에 호전되지 않는 지속적 흉통, 지속적으로 변화하는 ischemic pattern의 ECG 등)은 확인되지 않는다. 따라서 24시간 내(= early) PCI 등의 revascularization을 시행하면 된다.

• 이 때까지 다양한 약물치료를 시행하는 것이 중요하다. 약물치료 중 하나로 anti-thrombosis therapy 중 anticoagulant의 투여가 중요한데, 이 중 하나로 low-molecular weight heparin(LMWH) 제제인 enoxaparin을 사용할 수 있다.

Tip

• 급성관상동맥증후군 정리

• Nitroglycerin에 흉통이 호전되는지 여부는 coronary artery disease의 진단이나 감별진단에 있어서 큰 도움을 주지 않는다. ACS의 경우 coronary stenosis/occlusion의 정도에 따라 nitroglycerin에 완화될 수도, 효과가 없을 수도 있기 때문이며, ACS가 아닌 esophageal spasm 등의 질환이 nitroglycerin에 완화되는 경우도 있기 때문이다.

오답 선지

• 와파린(warfarin): Oral anticoagulant로, 기존에 warfarin을 복용하고 있던 환자가 아닌 이상 ACS에서 anticoagulant로 warfarin, DOAC 등 oral 제제를 사용하는 경우는 없다.

• 일차 심장동맥중재술(primary coronary intervention): 일차 경피적 심장동맥중재술(primary percutaneous coronary intervention, primary PCI)이라고도 한다. ESC guideline상 primary PCI의 정의는 immediate(= 가능한 빠르게 시행하는) revascularization 중 fibrinolysis 등을 시행하지 않고 곧바로 PCI를 시행하는 것이며, 주로 STEMI에서 사용되는 용어다. 본 증례는 STEMI가 아닌 NSTEMI이며 그마저도 immediate revascularization을 요하지 않는 증례이므로, primary PCI가 가장 올바른 정답이라고 보기는 어렵다. 물론 문헌마다 primary PCI의 정의를 다르게 서술하기도 하며, 아예 정의를 명확하게 하지 않기도 하고, PCI를 primary coronary intervention의 약자로 사용하는 곳도 있어 정답에 논란이 있을 수는 있다.