76번
[MD17]
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55세 남자가 2시간 전부터 가슴이 아파서 왔다. 식은땀을 흘리며 어지럽다고 했다. 혈압 80/48mmHg, 맥박 84회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.0℃였다. 목정맥이 늘어나 있었다. 가슴 청진에서 거품소리는 들리지 않았다. 심전도이다. 치료는?
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CC | M/55, 흉통(2hr) |
Hx | |
S/Sx | 식은땀, 어지러움 / BP↓ (80/48) , 목정맥 확장, 청진 이상 없음 |
Lab | |
Img | |
Etc | ECG: ST elevation(lead II, III, aVF), reciprocal change(I, aVL, V2~V6) |
Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)
해설
임상 양상과 ECG 상 STEMI가 의심되며 inferior infarction에 의한 RV failure가 의심되므로 IV N/S를 투여한다.
• 2시간 전부터 지속된 흉통을 주소로 내원한 55세 남자이다.
• 식은땀, 어지러움이 흉통에 동반되며 ECG상 II/III/aVF ST elevation이 확인되므로 STEMI, 그 중 inferior infarction으로 진단할 수 있다. Inferior infarction이 있을 경우 RV infarction이 동반될 수 있는데, 목정맥이 늘어나있다는 점에서 RV infarction에 의한 RV failure를 의심할 수 있다. 혈압이 매우 낮은데, 만약 LV의 기능부전으로 인해 혈압이 낮았다면 LV → LA → 폐정맥을 통한 pulmonary congestion이 발생해 청진상 수포음이 들렸을 가능성이 높다. 하지만 현재 수포음이 들리지 않으므로 저혈압의 원인은 LV 기능부전보다는 RV infarction으로 추정된다.
• STEMI 치료의 경우 심장동맥중재술을 통해 심근세포 괴사를 최소화하는것이 가장 중요하다. 시술이 준비될 때까지 기다리는 동안 V/S을 안정화시키는 것이 중요하며, RV failure의 경우 volume expansion을 통해 혈액을 폐 → LA → LV로 보내 정상 LV를 이용한 말초 perfusion을 늘려야 한다. 따라서 0.9% 식염수를 투여한다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답선지
• 도부타민: LV dysfunction으로 인한 cardiogenic shock에서 고려할 수 있다. 단, 본 증례는 저혈압이 심한데, dobutamine은 일부 vasodilator 효과가 있어 저혈압이 악화될 수 있으므로 주의해야 한다.
• 베타차단제: ACS의 급성기에서는 acute HF 등의 금기증이 없을 때 투여해야 한다.
• 칼슘통로차단제: ACS의 급성기에서 잘 사용되지 않는다.
• 혀밑 니트로글리세린: ACS의 급성기에서 흉통 완화를 위해 사용되기도 하나, 저혈압 또는 RV infarction이 의심되는 상황에서는 금기에 해당한다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2046-2066