임종평22-2 1교시, 48번 | 알렌의 서재

79번

[임종평22-2]

63세 여자가 가슴이 아파서 병원에 왔다. 통증은 6개월 전부터 발생하였고, 계단을 오르거나 언덕을 올라갈 때 발생한다고 하며, 쉬면 5분 이내에 증상은 좋아진다고 한다. 평지를 걸을 때는 증상이 없다고 하며, 6개월 전에 비해 통증이 더 심해지지는 않는다고 한다. 당뇨, 고혈압으로 10년 전부터 약을 복용 중이라고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 61회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 심음청진에서 심잡음은 청진되지 않는다. 심전도이다. 진단을 위한 다음 검사는?

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CC	F/63, 흉통(6m)
Hx	HTN, DM on medi (10y)
S/Sx	흉통: 운동 시 발생 → 휴식 시 5분 이내 호전, 악화되지 않음 V/S 130/70 61 20 36.8
Lab
Img
Etc	ECG: LBBB,

Imp: 안정협심증(stable angina)

해설

안정협심증을 진단하기 위해 부하검사를 시행해야 하며, baseline ECG가 비정상이므로 부하검사로 심근관류스캔을 시행한다.

• 63세 여자가 6개월 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 운동 시 발생해 휴식 시 5분 이내로 호전되므로 stable angina의 전형적인 양상이다. HTN, DM은 관상동맥질환의 위험인자이기도 하다.

• 6개월 동안 악화되고 있지 않으며, 휴식 시 발생하지 않으므로 ACS는 우선 배제할 수 있다.

• 따라서 진단을 위해 부하검사를 통해 myocardial ischemia를 일으키고 그 당시의 심근 상태를 포착하는 방법을 시도할 수 있다. 본 환자는 LBBB가 있는데, LBBB의 경우 repolarization 패턴이 비정상적이라 V₁~V₃에 concave ST elevation, 반대쪽 lead에 ST depression 등을 ischemia 없이도 나타낼 수 있으므로 LBBB + ischemia를 해석하는 것은 어렵다. 따라서 심전도 관련된 검사를 부하검사로 시행하기는 어렵다.

• 따라서 심근관류스캔을 사용한다. Dobutamine 등의 inotropic agent나 adenosine 등의 vasodilator를 사용해 myocardium의 O₂ supply/demand 평형을 깨뜨려 myocardial ischemia를 일시적으로 유발한다.

Tip

• 협심증 정리

• 이전에 없던 LBBB가 흉통과 함께 발생할 경우 STEMI의 가능성을 항상 염두에 두어야 한다. 실제 임상에서 많이 놓치기도 하는 부분이므로, 이러할 경우 반드시 cardiac enzyme을 검사해서 troponin 등이 상승하지 않았는지 확인해야 한다. 본 증례는 이전 ECG가 주어지지 않아 금번의 LBBB가 new-onset인지 판단하기 어렵다.

오답 선지

• 위내시경: 흉통의 원인으로 GERD 등 소화기 질환이 의심될 때 고려할 수 있으며, 본 증례는 명백히 운동 시 악화되는 전형적인 anginal pain을 호소하며, 식사와 관련되어 흉통이 변화한다는 단서가 없으므로 부적절하다.

• 관상동맥조영술: 새로운 양상의 흉통이 생기거나 흉통의 강도가 악화되는 등 ACS를 의심해야 할 경우 고려한다.

• 운동부하 심전도검사: Baseline ECG가 정상이어서 운동 후 심전도의 변화를 해석하는 데 무리가 없으면서도 환자가 운동이 가능한 상태여야 시행할 수 있다.

• 폐동맥 컴퓨터단층촬영: 폐색전증이 의심될 때 시행하며, 본 증례는 운동할 때마다 흉통이 발생하므로 폐색전증의 흉통 양상과는 거리가 멀다.