81번
[임종평22-2]
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45세 남자가 3개월 전부터 가슴이 아프다며 병원에 왔다. 3개월 전에는 계단을 오를 때만 5분 미만의 통증이 있었으나, 1주 전부터는 가만히 있을 때도 10분 이상의 통증이 있었으며, 2시간 전부터는 평소보다 강한 통증으로 지속적으로 아프다고 한다. 5년 전부터 항고혈압약제를 복용 중이며 20갑∙년의 흡연자이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.0℃이다. 가슴 청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 심전도이다. 검사는?
혈액요소질소/크레아티닌 21/1.5 mg/dL
뇌나트륨배설펩타이드 80 ng/L (참고치, ＜100)
트로포닌 T 28 ng/L (참고치, 0~14)
정답률 92%
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CC | M/45, 흉통(3m) |
Hx | HTN on medi (5y) 흡연: 20갑년 |
S/Sx | 3개월 전: 운동 시 발생, < 5분 1주 전: 휴식 시 발생, > 10분 2시간 전: 흉통 강도 증가, 지속적 V/S 90/60 80 18 36.0 |
Lab | TnT↑, BUN/Cr↑ |
Img | |
Etc | ECG: aVR, V1 ST elevation, reciprocal ST depression |
Imp: STEMI-equivalent
해설
2시간 전부터 지속되는 흉통과 함께 ECG상 STEMI 양상이 확인되므로 응급 관상동맥조영술을 시행해야 한다.
• 45세 남자가 3개월 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.
• 3개월 전에는 운동 시 발생했으며 5분 이내에 호전되었으므로 stable angina 양상이었으나, 이후 점차 휴식 시 발생하고, 흉통의 강도가 증가하고, 오랜 시간 지속되는 등 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS)의 양상으로 변했다는 것을 알 수 있다.
• 환자의 HTN 병력과 긴 흡연력 또한 ACS의 위험인자에 해당한다.
• 따라서 ACS 의심 하 촬영한 ECG상 aVR 및 V1의 ST elevation이 확인되며, 반대되는 lead에서 reciprocal ST depression이 확인되므로 STEMI-equivalent로 진단할 수 있다. Cardiac enzyme인 TnT의 상승 또한 최소 NSTEMI를 시사한다. STEMI-equivalent는 STEMI에 준해서 빠르게 관상동맥조영술(coronary angiography)를 통해 관상동맥의 재관류를 꾀하고 stent 삽입 등의 조치가 필요하다.
Tip
급성관상동맥증후군 정리 | |
병태생리 | Atheroma가 터져서 혈전 발생 → thromboembolism |
임상양상 | 1) Resting angina: 휴식시에도 10~20분 이상 통증이 지속됨 2) New-onset angina: 2달 이내에 새로운 흉통이 생김 3) Increasing angina: 흉통이 점점 악화됨 4) 휴식, nitroglycerin에도 완화되지 않음 |
진단 | 1) ECG: ST elevation → STEMI / ST depression 등 기타 → NSTE-ACS 2) 심근효소: 상승 or 상승추세 → NSTEMI / 기타: Unstable angina 3) 기타: TTE, CCTA, MRI |
치료: 재관류 | 1) 적응증: STEMI, STEMI-equivalent, NSTEMI, 혈역학적 불안정, 지속적 흉통 등 2) 술식: PCI or CABG (or fibrinolysis) |
치료: 급성기 | 1) Anti-ischemia: Nitrate, BB, morphine 2) Anti-thrombosis: Aspirin, prasugrel/ticagrelor/clopidogrel, UFH/enoxaparin 3) RV infarction 의심(II/III/aVF/V4R): 수액치료 |
치료: 장기적 | 1) Aspirin + prasugrel/ticagrelor/clopidogrel 2) Statin (+ ezetimibe → + PCSK9 inhibitor) 3) ACEi/ARB, BB 4) 생활습관 교정 |
오답 선지
• 심초음파: 심근의 regional wall motion abnormality(RWMA)를 확인하는 것도 MI의 응급 진단기법 중 하나이지만, 본 증례의 경우 이미 STEMI로 진단이 되었으므로 관상동맥폐색의 정확한 위치를 파악하고 폐색을 해결하기 위한 치료적 수단으로 관상동맥조영술이 반드시 필요하다.
• 심근관류스캔: 주로 stable angina에서 운동부하심전도 검사가 불가능할 때 dobutamine 등의 inotropic과 함께 부하검사로 쓰이는 핵의학적 검사이며, 본 증례처럼 STEMI가 금방 진단된 상황에서는 효용성이 없다.
• 운동부하심전도검사(treadmill test, TMT): Stable angina의 진단에 활용되는 부하검사로, 본 증례처럼 ACS가 의심되거나 진단된 상황에서는 매우 부적절하다.
• 관상동맥 컴퓨터단층촬영(coronary CT angiography): 관상동맥 폐색에 대한 비침습적 진단을 할 수 있으나, 본 증례는 진단과 동시에 치료를 시행할 수 있는 invasive coronary angiography가 필요한 상황이다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2053-2066