임종평22-1 2교시, 8번 | 알렌의 서재

91번

[임종평22-1]

60세 남자가 1시간 전부터 가슴이 아파서 병원에 왔다. 가슴통증은 쥐어짜는 듯하게 아프다고 하며, 식은땀을 흘리고 있다. 10년 전부터 항고혈압제와 경구혈당강하제를 복용하고 있다. 도착 당시 혈압 110/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 28회/분이다. 가슴청진에서 심음과 호흡음은 정상이다. 응급실에서 니트로글리세린 설하정을 투여 받은 후 갑자기 혈압이 70/35 mmHg로 떨어졌다. 심전도이다. 처치는?

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CC	M/60, 흉통(1h)
Hx	HTN, DM on medi (10y)
S/Sx	쥐어짜는 양상, 식은땀 V/S 110/70 100 28 → sublingual nitroglycerin 투여 후 BP 70/35
Lab
Img
Etc	ECG: ST elevation at II, III, aVF / reciprocal change at I, aVL, V1, V2

Imp: ST분절상승심근경색(ST elevation myocardial infarction, STEMI)

해설

STEMI, 그 중에서도 inferior infarction이 있는 상태에서 nitroglycerin을 투여해 preload가 감소해 일시적인 shock 상태에 빠졌으므로 N/S를 loading해 V/S를 회복시켜야 한다.

• 60세 남자가 1시간 전 시작된 흉통을 주호소로 내원했다.

• 쥐어짜는 양상이므로 anginal pain으로 추정할 수 있고, 식은땀이 나며 1시간 전부터 해소되지 않고 있으므로 acute MI를 배제할 수 있기 전까지는 AMI라고 가정해야 한다. 또한 환자는 HTN과 DM이라는 AMI의 위험인자를 갖고 있다.

• ECG상 ST elevation이 II, III, aVF에 확인되며 이에 대한 reciprocal change도 확인되므로 STEMI로 진단할 수 있다. 이 중 II, III, aVF에 ST elevation이 있을 경우 inferior infarction이 발생했음을 알 수 있다.

• Nitroglycerin 투여 후 stable하던 V/S에서 BP가 70/35 mmHg까지 떨어졌다. 일반적인 MI의 경우 nitroglycerin을 통해 통증을 경감시켜 sympathetic tone을 줄이고, preload를 줄여 myocardial O₂ demand를 떨어뜨리는 것이 권고된다. 다만 inferior infarction이 있을 경우 nitroglycerin은 주의 또는 지양해야 한다. 만약 RV infarction이 동반되어 있을 경우 오히려 preload를 늘려 혈액을 우선 RV → LA → LV로 보내 전신관류를 꾀하는 것이 중요하므로 NTG의 투여는 해로울 수 있다.

• 따라서 현재 상황에서는 N/S를 정주해 volume을 회복시켜 PCI 등을 통한 coronary reperfusion이 이루어지기 전까지 시간을 버는 것이 중요하다.

Tip

• 급성관상동맥증후군의 치료

오답 선지

• 도부타민 정주: Cardiogenic shock 상태에서 사용해볼 수 있는 inotropic이지만, 본 증례의 경우 hypotension의 발생 이유가 심장의 수축력 부족보다는 preload 부족일 가능성이 높으므로 다소 부적절하다. 또한 dobutamine은 vasodilation 효과도 일부 있기 때문에 현재 부족한 preload를 더 감소시킬 가능성도 있다.

• 체외막산소공급: 본 증례의 환자는 위중한 상태이지만 아직 N/S 투여를 통해 hemodynamic stability 확보를 시도할 수 있는 상태이므로 ECMO를 도입하기에는 아직 이르다.

• 대동맥내 풍선펌프: Intraaortic balloon pump(IABP)는 cardiogenic shock 상태에서 사용해볼 수 있는 장치이다. 본 증례의 환자는 위중한 상태이지만 아직 N/S 투여를 통해 hemodynamic stability 확보를 시도할 수 있는 상태이므로 IABP를 도입하기에는 아직 이르다.

• 니트로글리세린정주: Sublingual nitroglycerin 투여 후 증상이 호전되었다가 다시 악화되는 MI 환자에게 IV nitroglycerin을 투여할 수 있다. 본 증례의 경우 nitroglycerin으로 인해 shock 상태에 빠졌기 때문에 IV NTG는 매우 부적절하다.