98번
[임종평22-1]
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78세 남자가 2일 전부터 가슴이 아프고 숨이 찬다며 병원에 왔다. 걸으면 가슴통증이 심해지고, 누워있을 때 숨이 더 많이 찬다. 10년 전부터 고혈압, 당뇨병, 고지혈증으로 약물 치료 중이다. 혈압 130/80 mmHg, 맥박 104회/분, 호흡 22회/분, 체온 36.3℃이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사는?
크레아틴인산화효소-MB 11.8 ng/mL (참고치, ＜5.5)
혈청 트로포닌 T 2,120 ng/L (참고치, 0~14)
뇌나트륨배설펩타이드 1,315 ng/L (참고치, ＜100)
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CC | M/78, 흉통/호흡곤란(2d) |
Hx | HTN, DM, dyslipidemia on medi (10y) |
S/Sx | 흉통: 걸을 때 악화 / 호흡곤란: Orthopnea V/S 130/80 104 22 36.3 |
Lab | CK-MB↑, TnT↑, BNP↑ |
Img | CXR: Cardiomegaly, bilateral pulmonary edema, bilateral pleural effusion |
Etc | ECG: Tachycardia with RBBB |
Imp: 급성 관상동맥 증후군(acute coronary syndrome, ACS), 급성 심부전(acute heart failure)
해설
흉통이 있고 ECG상 ST depression이 있으며 CK-MB, TnT 상승이 동반되므로 NSTEMI 진단 하, 이로 인한 acute HF가 발생했으므로 coronary angiography를 시행한다.
• 78세 남자가 2일 전 시작된 흉통 및 호흡곤란을 주호소로 내원했다.
• 흉통은 걸을 때 악화되는데, 흉통의 양상이 주어지지는 않았으나 HTN, DM, dyslipidemia 병력이 있으므로 허혈성 심질환에 의한 anginal pain이 의심된다.
• ECG상 RBBB가 확인된다. ST depression도 보인다고 생각할 수 있으나 RBBB가 있을 경우 ST-T morphology가 정상과 달라지기 때문에 ischemia가 있는지 ECG로는 확인이 어려울 수 있다. 이 때문에 ACS가 의심되지만 RBBB가 있을 경우 STEMI-equivalent로 간주해도 무방하다.
• TnT와 CK-MB 등 cardiac biomarker가 상승했으므로 최소 NSTEMI, 최대 STEMI-equivalent로 진단할 수 있다.
• 환자의 호흡곤란은 누울 때 악화되는 orthopnea 양상이며, CXR상 pulmonary edema 및 effusion이 관찰되고 BNP가 상승되었으므로 HF가 의심된다. 2일 전 발생했으므로 급성 HF로 볼 수 있고, MI로 인한 systolic function 저하가 원인으로 추정된다.
• MI를 진단받았을 때 invasive coronary angiography의 적응증에 해당하므로, 이를 시행한다.
Tip
• 급성관상동맥증후군 정리
오답 선지
• 운동부하심전도: 안정협심증을 진단할 때 사용되는 검사로, ACS가 의심되는 현 상황에는 부적절하다.
• 오른심장카테터검사: Rt. heart catheterization은 심부전, 판막질환, 폐동맥고혈압 등 다양한 질환에서 IVC부터 pulmonary capillary까지 다양한 지점의 혈압을 측정해 환자의 hemodynamic에 대한 이해를 높이고자 사용된다. 급성 HF에서는 크게 유용하지 않다.
• 가슴 컴퓨터단층촬영: 본 증례의 원인질환은 호흡기보다는 순환기 쪽에 있으므로 chest CT의 유용성이 다소 떨어진다.
• 99mTc-심근관류스캔: 안정협심증을 진단할 때 사용되는 검사로, 운동부하심전도를 시행하기 부적절한 상황일 때 시행한다.
관련 이론
• 급성 관상동맥 증후군
Reference
• Harrison 21e, pp.2046-2066