2022 | 고득점 대비 핵심 문항

10번

[MD22]

75세 남자가 2주 전부터 토해서 병원에 왔다. 10년 전부터 속이 쓰리고 토하는 증상이 반복되어 날문 풍선확장술을 수차례 받아 호전되었다. 당시 시행한 위내시경 조직검사에서는 염증 소견만 있었다. 혈압 100/60 mmHg, 맥박 93회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.2℃이다. 윗배가 부르고 압통이 있으나, 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 12.0 g/dL, 백혈구 9,000/mm³, 혈소판 346,000/mm³

정답률 70%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간50초

나의 풀이 시간0초

CC	M/75, 구토(2w)
Hx	속쓰림/구토 반복 → s/p multiple pyloric balloon dilation (반복적) 당시 EGD: 위염
S/Sx	V/S 100/60 93 20 37.2, 상복부 dT/rT/팽만(+/-/+)
Lab	특이사항 없음
Img	CT: Massive stomach dilatation with air-fluid level
Etc

Imp: 위염(gastritis), 위출구폐쇄(gastric outlet obstruction, GOO)

해설

위염에 의한 GOO가 반복적인 balloon dilation에도 불구하고 재발했으므로 협착부위 절제 및 위빈창자연결술 및 미주신경절단술을 시행한다.

• 75세 남자가 2주 전 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 이전에 속쓰림과 구토가 반복되어 pyloric balloon dilation을 여러 차례 받았는데, 이는 급성 위염에 의한 GOO가 발생했었음을 알 수 있다.

• 현재 CT상 위가 매우 늘어나 있으며 내부 음식물의 air-fluid level이 보이는데, 이는 GOO가 재발했음을 시사한다.

• 재발성 GOO에 대해서는 수술적 접근이 필요하다. 협착을 해결하기 위해 협착 부위 절제 및 gastrojejunostomy를 시행하고, 위산 분비를 줄여서 위염을 완화시기기 위해 vagus n.을 절단한다.

Tip

상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리
위식도역류질환	• 위바닥주름술(fundoplication)
소화성 궤양	위궤양	십이지장궤양
치료 불응성	• 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx	• Vagotomy ± antrectomy
출혈		• 혈관 결찰
천공		• < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합
협착/폐쇄		• Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy

오답 선지

• 전체위절제술: 양성질환의 치료에는 잘 사용되지 않으며, 내시경적 절제가 불가능한 위암이 proximal 1/3 부분에 위치할 때 사용된다.

• 위바닥주름술(fundoplication): GERD가 PPI 치료에 반응하지 않을 때 시행한다.

• 날문근육절개술(pyloromyotomy): 소아의 hypertrophic pyloric stenosis의 치료 술식이다.

• 루와이(Roux-en Y) 위우회술: 고도비만 환자에 대한 bariatric surgery의 술식 중 하나이다.