임종평24-1 3교시, 63번 | 알렌의 서재

106번

[임종평24-1]

62세 남자가 2일 전부터 구토를 계속한다고 병원에 왔다. 최근 2개월간 10 kg 체중이 감소 되었고, 40년 전 위궤양으로 진단받고 치료받은 적이 있다고 한다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 21회/분, 체온 37.0 ℃이다. 배는 전체적으로 불러 있으나 장음은 정상이다. 배 전반에 압통이나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부컴퓨터단층촬영사진이다. 처치는 ?

백혈구 8,500/mm³, 혈색소 9.5 g/dL, 혈소판 250,000/mm³

혈액요소질소 35 mg/dL, 크레아티닌 1.6 mg/dL

정답률 74%

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CC	M/62, 구토(2d)
Hx	위 궤양(40년 전, 치료받음)
S/Sx	체중 감소(-10kg/2개월) V/S 100/70 110 21 37.0, abdominal distension
Lab	Hb↓
Img	CT: Gastric distension
Etc

Imp: 위출구협착(gastric outlet obstruction, GOO) d/t 소화성 궤양

DDx: gastric cancer

해설

원인 질환에 대한 정확한 진단은 어려우나, 현재 구토 및 복부팽만 증세가 있으며 CT 상 gastric distension이 관찰되므로 이에 대한 처치로 비위관삽입을 우선적으로 시행한다.

• 62세 남자가 2일 전 시작된 구토로 주호소로 내원했다.

• 복부 CT 상 gastric distension이 관찰된다. 환자의 증상(구토, 복부팽만)과 CT 소견을 종합해봤을 때 위=>십이지장으로 가는 출구의 협착이 의심된다.

• 환자가 40년 전 위궤양을 앓았던 hx가 있지만, 이것만으로 위출구협착의 원인질환을 소화성 궤양이라 단정할 수는 없다. 환자가 고령이며, 체중감소가 있었으므로 악성질환에 대한 감별이 필요하다.

• 원인 질환이 정확히 밝혀지지는 않았지만, 현재 환자의 증세를 경감시키기 위한 초기 치료로 비위관 삽입을 우선적으로 시행한다.
(위암, 위궤양, SMA syndrome 등 원인질환에 관계없이 초기 치료로 비위관삽입은 적절하다.)

Tip

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답 선지

• 관장: 변비의 대증적인 치료로 활용되는 치료이다.

• 직장관삽입, 내시경 감압술: 구불창자꼬임 등 하부위장관 폐색 시 주로 사용한다. 본 증례의 환자는 위출구 부분의 폐쇄가 의심되므로 적절하지 않다.

• 위창냄술: 장기적 장관영양을 공급하기 위해 시행하는 시술로, 현재 환자의 gastric distension과 위 내의 내용물을 고려할 때 적절하지 않다. 만일 장관영양을 공급이 필요하다고 하더라도, 본 증례는 gastric oultet의 폐쇄가 의심되므로 그보다 proximal한 위치에 설치되는 위창냄술은 적절하지 않다.