임종평22-2 3교시, 23번 | 알렌의 서재

37번

[임종평22-2]

64세 여자가 1일 전부터 토하고 배가 아파서 병원에 왔다. 통증은 주기적으로 쥐어짜는 듯 하였다고 한다. 10년 전에 위암으로 수술을 받았다. 혈압 120/80 mmHg, 맥박 80회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.3℃이다. 복부는 불러 있고 장음은 증가되어 있으며 배꼽 주위에 경미한 압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진이다. 처치는?

백혈구 13,880/mm³, 혈색소 10.2 g/dL, 혈소판 152,000/mm³

총단백질 5.1 g/dL, 알부민 3.2 g/dL

아스파트산아미노기전달효소 42 U/L

알라닌아미노기전달효소 36 U/L

감마글루타밀전달효소 55 U/L

총빌리루빈 0.8 mg/dL, 직접빌리루빈 0.2 mg/dL

C-반응단백질 32 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 90%

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CC	F/64, 구토/복통(1d)
Hx	10년 전: Gastric cancer s/p op
S/Sx	복통: 주기적으로 쥐어짜는 양상 V/S 120/80 80 20 37.3, 복부팽만, 장음 증가, periumbilical dT(+)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	AXR: Step-ladder sign
Etc

Imp: 급성 장폐색(acute intestinal obstruction)

해설

복부 수술력 및 AXR상 step-ladder sign으로 보아 급성 장폐색 진단 하, nasogastric tube 삽입 후 감압을 시행한다.

• 64세 여자가 1일 전 시작된 구토 및 복통을 주호소로 내원했다.

• 복부팽만과 장음 증가가 있으며, 무엇보다 복부 수술력이 있으므로 급성 장폐색을 의심해야 한다.

• 급성 장폐색을 염두에 두고 살펴보면, 주기적으로 쥐어짜는 양상의 복통은 위장관의 연동운동이 일어나면서 발생하는 것으로 추정할 수 있다.

• AXR상 step-ladder sign이 있으므로 기계적 장폐색으로 진단할 수 있다. WBC, CRP 상승이 있지만 복부강직 없이 약한 압통만 있을 뿐이므로 교액(strangulation)으로 진단하기에는 거리가 있다.

• 따라서 내과적 치료가 필요하며 금식, hydration, 비위관을 통한 감압을 시행해야 한다.

Tip

분류	Mechanical obstruction	Paralytic ileus
복통	경련성 복통	대부분 없음/약함
장음	처음에는 증가 → 나중에 감소/사라짐	처음부터 감소/없음
치료	수액 투여 비위관 삽입 및 감압
치료	완전폐쇄 or 교액시 수술	대부분 수술 없이 원인 치료

오답 선지

• 직장관 삽입: 본 증례는 소장의 폐색에 해당되므로 직장관은 감압의 역할을 수행하지 못한다. Sigmoid volvulus에서는 효과적일 수 있다.

• 응급 개복술: 본 증례는 교액의 증거가 없으므로 응급 개복술이 필요하지 않다.

• 내시경 감압술: Sigmoid volvulus가 있을 때 sigmoidoscopy를 이용한 감압을 시도할 수 있다. 소장 폐색에서 상부위장관 내시경을 이용한 감압은 시도될 수 있으나, 비위관을 통한 감압이 충분히 효과적인 경우가 많으며 압도적으로 편리하고 저렴하기 때문에 내시경적 감압보다 우선된다.

• 경피적 배액술: 본 증례는 농양 등 배액해야 할 구조물이 없으므로 적절하지 않다.