임종평22-2 3교시, 30번 | 알렌의 서재

38번

[임종평22-2]

60세 남자가 1개월 전부터 여러 번 토해서 병원에 왔다. 2년 전부터 제산제를 복용 중이며, 위궤양과 헬리코박터 제균 치료를 받은 적이 있다고 한다. 30갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.5℃이다. 복부는 편평하며 윗배에 약한 압통은 있으나 반동압통은 없다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 위내시경 사진이다. 내시경 풍선 확장술은 실패하였다. 치료는?

정답률 59%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간44초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 구토(1m)
Hx	Gastric ulcer s/p H. pylori eradication Tx On antacid (2y) 흡연: 30갑년
S/Sx	V/S 110/70 70 20 36.5, epigastric dT/rT(+/-)
Lab
Img	CT: Dilated stomach
Etc	EGD: Narrowed pylorus, failed endoscopic balloon dilatation

Imp: 소화성 궤양(peptic ulcer disease, PUD), 위 출구 폐쇄(gastric outlet obstruction)

해설

위궤양으로 인한 gastric outlet obstruction이 있으며 balloon dilatation이 실패했으므로 antrectomy + vagotomy를 시행한다.

• 60세 남성이 1개월 전부터 시작된 구토를 주호소로 내원했다.

• 위궤양으로 오랜 기간 치료를 받고 있으므로 궤양의 악화나 합병증을 고려해볼 수 있다. 상복부 압통은 구토의 원인이 위와 관련되어 있음을 시사한다.

• CT상 위가 매우 확장되어 있으므로 위궤양의 합병증으로 gastric outlet obstruction이 발생했음을 추측할 수 있다. 이를 진단하고 위암 등 기타 obstruction의 원인을 감별하기 위해 EGD를 시행했다. EGD상 pylorus는 좁아져 있으며, 위암을 의심할 만한 병변은 보이지 않는다.

• EGD로 balloon dilatation을 시도했으나 실패했다. 따라서 수술적 치료가 필요하며, 위궤양 협착의 수술적 치료는 날문방절제술(antrectomy)과 미주신경절제술(vagotomy)이다.

Tip

• 일반적으로 EGD 사진에서 내시경 자체가 보일 경우, 이는 내시경이 고개를 180도 돌려 gastroesophageal junction으로 들어오는 장면을 촬영한 경우이며, 따라서 보이는 부분은 fundus와 cardia이다. 하지만 fundus와 cardia는 해부학적으로 위 주름이 매우 발달해있는 부분인데, 본 증례의 EGD 사진은 위 점막이 매우 매끈하다. 위 점막 중 매끈한 부분은 pylorus에 해당되며, 따라서 본 증례의 사진은 pylorus를 바라보면서 balloon dilatation을 위해 guide wire를 pylorus 내부로 삽입한 장면을 보여주는 것으로 해석해야 한다.

상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리
위식도역류질환	• 위바닥주름술(fundoplication)
소화성 궤양	위궤양	십이지장궤양
치료 불응성	• 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx	• Vagotomy ± antrectomy
출혈		• 혈관 결찰
천공		• < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합
협착/폐쇄		• Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy

오답 선지

• 스텐트 삽입: 악성 질환에 의해 gastric outlet obstruction이 발생한 환자에게 시행한다.

• 위창냄술(gastrostomy): 장기간의 위장관 영양 공급이 필요하여 gastrostomy tube를 이용해 영양분을 주입하기 위한 시술이다.

• 날문성형술(pyloroplasty): GU의 수술적 치료에서는 기본적으로 궤양 부분이 포함되도록 antrectomy를 시행해야 한다.

• 위전절제술 및 미주신경절제술(total gastrectomy and vagotomy): 위날문만 문제이며, 양성질환이므로 위 전체를 절제할 이유가 없다.