2023 | 고득점 대비 핵심 문항

1번

[MD23]

89세 남자가 2일 전부터 배가 부르고 아파서 병원에 왔다. 15년 전에 간경화증으로 진단받고 약물을 복용하고 있으며 가끔 복수천자도 받는다고 한다. 혈압 115/65 mmHg, 맥박 75회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.2℃이다. 배는 부르고 압통이 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 X선사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

혈색소 11.2 g/dL, 백혈구 10,300/mm³, 혈소판 93,000/mm³

정답률 95%

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CC	M/89, 복부팽만/복통(2d)
Hx	LC on medi (15y), intermittent paracentesis
S/Sx	V/S 115/65 75 18 37.2, dT/rT(+/-)
Lab	PLT↓
Img	AXR: Massive bowel dilatation CT: Ascites, hernia of bowel on the midline
Etc

Imp: 배꼽탈장(umbilical hernia)

해설

Midline의 복벽을 뚫고 탈장이 발생했으므로 보기 중 배꼽탈장이 가장 의심된다.

• 89세 남자가 2일 전 시작된 복부팽만 및 복통을 주호소로 내원했다.

• 간경변이 있으며 가끔 복수천자를 받으므로 만성적으로 복수가 있음을 알 수 있다. Lab에서는 간경변에 의한 splenomegaly로 인해 thrombocytopenia가 관찰된다.

• 복부 압통이 있어 AXR을 촬영했는데 massive bowel dilatation이 확인된다. 이는 위장관의 어딘가가 막혔음을 시사하며, 복통과 복부 압통은 장의 distension 때문인 것으로 보인다.

• Distension의 원인을 확인하기 위해 촬영한 CT상 장의 일부가 midline의 복벽을 뚫고 subcutaneous area로 탈장된 것이 보인다.

• 복수로 인해 복강내압이 높을 경우 배꼽을 포함한 복벽의 약한 부분들이 탈장에 취약해진다. 따라서 보기 중 배꼽탈장이 가장 유력한 진단명이다.

오답 선지

• 결장암: 결장암에 의해 대장 폐쇄가 발생해 proximal bowel dilatation이 발생할 수는 있으나, 본 증례의 CT 소견을 설명하지 못한다.

• 혈액복막(hemoperitoneum): CT상 복강 내 저음영 액체가 보이지만 복수로 추정되며, 따로 혈액복막을 의심할 만한 소견은 없다. Hb도 LC 환자치고는 적절한 편이며, V/S도 안정적이다.

• 결장중첩증(colonic intussusception): Bowel dilatation을 유발할 수 있으나, 본 증례의 CT 소견을 설명하지 못한다.

• 구불결장꼬임: CT에서 mesenteric whirlpool sign 등이 확인된다.