2023 | 고득점 대비 핵심 문항

3번

[MD23]

29세 여자가 1개월 전부터 입맛이 없고 배가 불러온다며 병원에 왔다. 소화가 안 되고 배가 더부룩하면서 식사를 잘 못했으나 체중은 줄지 않았다. 최근에는 식사를 하면 배가 빵빵 해지면서 아파서 식사를 거의 못한다고 한다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.0℃이다. 복부 청진에서 장음은 감소되어 들린다. 배가 팽만되고, 명치에 압통은 있고 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

혈색소 10.0 g/dL, 백혈구 6,500/mm³, 혈소판 370,000/mm³

총단백질 5.2 g/dL, 알부민 2.8 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 9.2/0.4 mg/dL

총빌리루빈 0.5 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 63 U/L

알라닌아미노기전달효소 34 U/L

알칼리성인산염분해효소 220 U/L

C반응단백질 15.3 mg/L (참고치, <37)

암배아항원 0.55 ng/mL (참고치, <5)

CA 19-9 106.0 U/mL (참고치, <37)

정답률 86%

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CC	F/29, 식욕부진/복부팽만(1m)
Hx
S/Sx	소화불량, 복부팽만으로 인해 식사 어려움 V/S 90/60 85 16 37.0, 장음 감소, 복부팽만, epigastric dT/rT(+/-)
Lab	Alb↓, CA 19-9↑
Img	CT: Ascites
Etc	EGD: Gastric mass, probably cancer

Imp: 위암(gastric cancer)

해설

EGD와 CT상 위암으로 추정되는 mass와 복수가 보이며, 보기 중 다른 원인들을 배제할 수 있으므로 위암이 가장 유력한 정답이다.

• 29세 여자가 1개월 전 시작된 식욕부진과 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 소화불량과 상복부 압통이 동반되므로 소화기 질환이 의심된다.

• 혈액검사상 CA 19-9가 매우 높은데, 나이가 젊고 체중감소는 아직 동반되지 않았지만 악성 질환을 반드시 의심해야 한다.

• CT상 cancer로 의심되는 gastric mass가 antrum~pylorus 근처에 확인된다. EGD에서도 이와 같은 mass가 확인되므로 위암이 가장 의심된다.

• 현재 CT상 복수가 확인되며, 장음 감소는 이로써 설명할 수 있다. 식사를 제대로 못해 발생한 hypoalbuminemia에 의해 복수가 발생했거나, 복막전이에 의해 악성 복수가 발생한 것으로 보인다.

Tip

• CA 19-9는 pancreatobiliary cancer와 관련있다고 잘 알려진 종양표지자인데, 위암에서도 상승해 있을 수 있다.

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

오답 선지

• 간경화증(liver cirrhosis, LC): 본 증례는 albumin이 낮고 복수가 있지만 bilirubin이 정상이므로 LC의 가능성은 낮다.

• 결핵복막염(tuberculous peritonitis): 본 증례는 복수는 있지만 결핵을 시사하는 미열, 피로, 체중감소 등의 증상이 없으므로 가능성이 낮다.

• 문맥고혈압(portal hypertension): LC의 합병증 중 하나로, 본 증례는 bilirubin이 정상이므로 LC의 가능성은 낮다.

• 일차담관성간경화증(primary biliary cirrhosis, PBC): 중년 여성에게 주로 발생하는 LC의 원인 중 하나로, 본 증례는 bilirubin이 정상이므로 PBC와 LC의 가능성은 낮다.