34번
[임종평22-2]
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55세 남자가 6일 전부터 배가 불러온다며 병원에 왔다. 2일 전부터는 소변색이 적갈색으로 변했다고 한다. 10년간 거의 매일 소주 2병을 마셨다고 한다. 혈압 110/80 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.2℃이다. 공막에 황달이 보인다. 복부에 이동둔탁음이 있고 오른쪽 갈비뼈 아래에서 간이 두 손가락 너비로 만져진다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부초음파 사진이다. 치료는?
혈액: 아스파트산아미노기전달효소 128 U/L
알라닌아미노기전달효소 60 U/L
총빌리루빈 6.2 g/dL
단백질 6.2 g/dL, 알부민 2.6 g/dL
혈액요소질소 20 mg/dL, 크레아티닌 1.2 mg/dL
복수: 단백질 1.8 g/dL, 알부민 0.9 g/dL
백혈구 60/mm3 (호중구 20%)
정답률 84%
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평균 풀이 시간54초
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나의 풀이 시간0초
CC | M/55, 복부팽만(6d) |
Hx | 음주: 소주2병/day, 10y |
S/Sx | 적갈색 소변(2d) V/S 110/80 96 18 36.2, 공막 황달, 이동둔탁음(+), 간비대, pretibial pitting edema |
Lab | AST/ALT↑, T.bili↑, albumin↓ Ascites: SAAG 1.7 g/dL |
Img | US: Diffuse hyperechoic liver with ascites |
Etc |
Imp: 간경변(liver cirrhosis, LC), 간경변성 복수(cirrhotic ascites)
해설
Alcoholic LC로 인한 복수이므로 염분 제한 및 이뇨제 투여를 시행한다.
• 55세 남자가 6일 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.
• 이동둔탁음(shifting dullness)이 있으므로 복수를 의심할 수 있다. 간비대가 있으므로 간질환을 의심할 수 있으며, 따라서 공막 황달과 적갈색 소변은 hyperbilirubinemia를, pitting edema는 hypoalbuminemia를 시사한다고 볼 수 있다. 즉, LC가 의심되는 상황이다. 심한 음주력이 장기간 있었으므로 그 중 alcoholic LC가 의심된다.
• 실제로 lab상 높은 bilirubin, 낮은 albumin 등의 전형적 LC 소견이 확인된다. US상 alcoholic fatty liver를 시사하는 hyperechoic liver 소견과 그 위의 hypoechoic한 ascitic fluid가 보인다.
• 복수 lab에서 serum-ascites albumin gradient(SAAG)를 계산하면 2.6 - 0.9 = 1.7 > 1.1이며, ascitic protein < 2.5 g/dL이므로 LC의 전형적인 복수천자 소견을 확인할 수 있다.
• LC에 의해 발생한 복수의 1차 치료는 염분 제한이며, 효과가 없을 경우 spironolactone, 이후 furosemide 등의 이뇨제를 사용한다.
Tip
간경변성 복수 정리 | |
임상양상 | • 복부팽만, 복부불편감, 이동둔탁음, 액파 |
검사소견 | • 복수천자: SAAG ≥ 1.1 g/dL, 복수 총단백 < 2.5 g/dL |
치료 | • 염분 제한 → spironolactone (+ furosemide) → 치료적 복수천자 |
오답 선지
• 항생제: 복수에 spontaneous bacterial peritonitis(SBP)가 발생했을 경우 투여하는데, 본 증례는 감염의 임상양상이 없으며 복수 내 PMN = 20/mm3 < 250/mm3이므로 SBP가 있다고 볼 수 없다.
• 단백질 섭취 제한: LC의 합병증으로 간성 혼수(hepatic encephalopathy)가 발생할 경우 단백질 제한이 일시적으로 필요할 수 있으나, 본 증례는 지남력 저하에 대한 단서가 없으므로 불필요하다.
• 락툴로오스 관장: 간성 뇌증에 대한 1st line 치료다.
관련 이론
• 간경변성 복수
Reference
• Harrison 21e, pp.2631-2632