임종평22-1 4교시, 60번 | 알렌의 서재

37번

[임종평22-1]

60세 남자가 2일 전부터 배가 부르고 아프다며 병원에 왔다. 약 20년간 거의 매일 소주 1병씩 마셔왔다고 한다. 혈압 108/66 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 38.5℃이다. 의식은 명료하다. 복부진찰에서 액파와 이동둔탁음이 있고, 전반적인 압통이 있으나 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

혈액: 백혈구 11,000/mm³, 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 56,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 74 U/L

알라닌아미노기전달효소 56 U/L

알칼리성인산염분해효소 340 U/L

총빌리루빈 2.8 mg/dL, 알부민 2.5 g/dL

프로트롬빈시간 18초 (참고치, 10~16)

혈액요소질소/크레아티닌 38/1.5 mg/dL

복수: 백혈구 1,000/mm³ (중성구 80%), 단백질 1.1 g/dL, 알부민 0.9 g/dL

정답률 84%

누적 풀이 횟수 1,100+

평균 풀이 시간39초

나의 풀이 시간0초

CC	M/60, 복부팽만/복통(2d)
Hx	음주: 매일 소주 1병 (20y)
S/Sx	V/S 108/66 100 20 38.5, fluid wave, shifting dullness, dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, PLT↓, AST/ALT↑, T.bili↑, albumin↓, PT↑, BUN/Cr↑ Ascites: WBC↑, neutrophil dominant, protein 1.1, albumin 0.9
Img	CT: Large amount of ascites, r/o peritoneal wall thickening
Etc

Imp: 자발성 세균성 복막염(spontaneous bacterial peritonitis, SBP)

해설

간경변과 이로 인한 복수가 있으며, 발열과 복부 전반의 압통과 복수 PMN ≥ 250/mm³이므로 SBP 진단 하, 3세대 cephalosporin인 cefotaxime을 투여한다.

• 60세 남자가 2일 전 시작된 복부팽만 및 복통을 주호소로 내원했다.

• 신체진찰상 액파(fluid wave)와 이동둔탁음(shifting dullness)가 있으므로 복수가 있음을 알 수 있다.

• 매일 소주 1병을 20년 간 마실 정도로 심한 음주력이 있으므로 복수의 원인은 alcoholic liver disease로 인한 간경변이라고 추정할 수 있으며, 실제로 lab상 thrombocytopenia, slight AST/ALT elevation, hyperbilirubinemia, hypoalbuminemia, PT prolongation 등 전형적 간경변 소견을 보인다. Ascites lab을 보아도 serum-ascites albumin gradient(SAAG) = 2.5 - 0.9 = 1.6 > 1.1이고, ascitic protein 1.1 < 2.5 이므로 간경변에 의한 복수임을 알 수 있다.

• 그런데 발열과 복부 전반의 압통이 있으므로, 간경변성 복수의 합병증 중 하나인 SBP를 의심해야 한다. CT상 복수와 함께 peritoneal membrane의 thickening이 일부 확인되므로 peritonitis가 더욱 의심된다.

• Ascites lab에서 WBC가 1000/mm³로 상승되어 있는데, 그 중 neutrophil, 즉 polymorphonuclear cell(PMN)이 80%이므로 PMN은 800/mm³ > 250/mm³이다. 따라서 SBP로 진단할 수 있다.

• SBP의 치료는 3세대 cephalosporin 항생제이므로 보기 중 cefotaxime이 이에 해당한다.

Tip

자발성 세균성 복막염 정리
임상양상	• 발열, 복통, 복부팽만, 복부 압통
검사소견	• 복수천자: 복수 내 PMN ≥ 250/mm³, 세균 배양(+)
치료	• 3세대 cephalosporin + albumin
예방	• Norfloxacin, ciprofloxacin

오답 선지

• 털리프레신(terlipressin): 간경변으로 인한 정맥류 출혈의 치료나 HRS가 있을 때 투여할 수 있는 vasoconstrictor이다.

• 응급 개복술: 본 증례는 peritonitis가 있지만 위장관 천공에 의해 발생한 것이 아니므로 응급 개복술은 부적절하다.

• 이뇨제 정맥주사: 복수의 치료에 spironolactone, furosemide 등의 이뇨제가 사용된다. 하지만 본 증례의 경우 BUN/Cr이 높은데 이것의 원인이 renal a. vasoconstriction에 의한 prerenal AKI일 가능성이 있다. 따라서 혈장량을 감소시켜 prerenal AKI를 악화시킬 우려가 있는 이뇨제 투여는 부적절하다.

• 비아편유사진통제: Non-opioid 진통제라고 하면 주로 acetaminophen이나 NSAID를 일컫는데, 현재 본 증례는 간기능이 좋지 않으므로 hepatotoxicity가 있는 acetaminophen 투여가 어렵고, BUN/Cr elevation이 있으므로 NSAID 투여가 어렵다.