70번
[MD24]
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45세 남자가 2주 전부터 배가 불러서 병원에 왔다. 어머니는 만성 B형간염으로 치료를 받고 있다. 혈압 100/70 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.7℃이다. 배는 팽만되어 있고 이동둔탁음이 있다. 양쪽 정강뼈앞 오목부종이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?
혈액: 혈색소 11.2 g/dL, 백혈구 3,200/mm3
혈소판 97,000/mm3
프로트롬빈시간 19.8초 (참고치, 12.7∼15.4)
총빌리루빈 2.4 mg/dL, 알부민 2.9 g/dL
아스파트산아미노기전달효소 50 U/L
알라닌아미노기전달효소 60 U/L
IgM anti-HAV (-), IgG anti-HAV (+)
HBsAg (+), anti-HBs (-), IgG anti-HBc (+)
HBeAg (+), anti-HBe (-)
HBV DNA 2,250 IU/mL, anti-HCV (-)
anti-HDV (-), anti-HEV (-)
알파태아단백질 100 ng/mL (참고치, <8.5)
복수: 백혈구 210/mm3, 총단백질 1.0 g/dL, 알부민 0.9 g/dL
정답률 83%
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CC | M/45, 복부팽만(2w) |
Hx | 환모: CHB on med |
S/Sx | V/S 100/70 96 15 36.7, abdominal distension, shifting dullness, pretibial pitting edema |
Lab | Hb↓, WBC↓, PLT↓, PT↑, T.bil↑, alb↓, AST/ALT↑ HBsAg(+), HBeAg(+), anti-HBe(-), HBV-DNA(+), AFP↑ |
Img | CT: Fatty liver with large amount of ascites |
Etc |
Imp: 간경변(liver cirrhosis, LC), 만성 B형 간염(chronic hepatitis B, CHB)
해설
Decompensated B-viral LC에서 HBV-DNA(+)이 확인되므로 HBV에 대한 antiviral인 entecavir을 투여한다.
• 45세 남자가 2주 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.
• 이동둔탁음이 있으므로 복수가 의심된다. CHB 가족력이 있으므로 B-viral LC에 의한 복수를 고려해야 한다.
• Leukopenia, thrombocytopenia, PT prolongation, hyperbilirubinemia, hypoalbuminemia가 확인되며, 이는 모두 decompensated LC의 전형적인 lab 소견이다. HBsAg(+)이므로 HBV 감염 상태이며, IgG anti-HBc(+)이므로 만성 감염에 해당한다.
• CT상 복수가 확인되며, SAAG = 2.9 - 0.9 = 2.0이며, 복수 총단백 < 2.5 g/dL이므로 LC에 의한 복수임을 확인할 수 있다. AFP가 높으므로 hepatocellular carcinoma(HCC)의 가능성도 있겠으나, 주어진 CT로는 확인되지 않는다.
• Decompensated B-viral LC에서 HBV-DNA(+)이 확인될 경우, HBV DNA titer 및 ALT 수치에 관계없이 antiviral 치료를 시행해야 한다.
• 보기 중 HBV에 대한 antiviral은 entecavir다.
Tip
• Hepatitis viral marker 해석
• 만성 B형 간염 치료 적응증
만성 B형 간염 정리 | |
임상양상 | • 피로, 황달 → 간경변(복수, 정맥류 등) |
검사소견 | • HBsAg(+), IgG anti-HBc(+) |
치료 적응증 | • HBeAg(+): HBV DNA ≥ 20,000, ALT ≥ 2 ULN • HBeAg(-): HBV DNA ≥ 2,000, ALT ≥ 2 ULN • 간경변: HBV DNA(+) |
치료제 | • Tenofovir, entecavir, pegIFN-α |
오답 선지
• 소포스부버(sofosbuvir): Velpatasvir와 함께 병용투여될 경우 HCV의 모든 genotype에 사용 가능한 antiviral regimen이다.
• 라이버바이린(ribavirin): 이전에는 HCV에 대하여 peginterferon과 병용투여하는 antiviral regimen이었다. C-viral decompensated LC에 대해 sofosbuvir + velpatasvir에 병용투여될 수도 있다.
• 어소데옥시콜산(ursodeoxycholic acid, UDCA): 일반적인 AST/ALT elevation 등에 대해 사용되는 hepatotonic agent다.
• 글레카프레버+피브렌타스버 복합제(glecaprevir+pibrentasvir): HCV의 모든 genotype에 사용 가능한 antiviral regimen이다. 참고로 decompensated LC가 동반되었을 경우 사용하지 못한다.
관련 이론
• 만성 B형 간염
Reference
• Harrison 21e, pp.2591-2603