임종평23-1 2교시, 78번 | 알렌의 서재

78번

[임종평23-1]

72세 남자가 1개월 전부터 배가 점점 불러온다고 병원에 왔다. 1년 전 간외담관암으로 췌장십이지장절제술을 받았다고 한다. 혈압 128/81 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 17회/ 분, 체온 36.6℃이다. 배는 부드럽고 불렀으며 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

백혈구 8,300/mm³, 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 177,000/mm³

C반응단백질 1.0 mg/L (참고치, <10)

총빌리루빈 1.6 mg/dL (참고치, 0.5~1.2)

아스파트산아미노기전달효소 86 U/L

알라닌아미노기전달효소 110 U/L

알파태아단백질 1.7 ng/mL (참고치, <8.5)

CA 19-9 235 U/mL (참고치, <37)

정답률 90%

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CC	M/72, 복부팽만(1m)
Hx	1년 전: Extrahepatic cholangiocarcinoma s/p pancreaticoduodenectomy
S/Sx	V/S 128/81 72 17 36.6, 복부팽만
Lab	T.bil↑, AST/ALT↑, CA 19-9↑
Img	CT: Multifocal well-defined hypoattenuated lesions in both hemilobes of liver with ascites, suggesting metastasis
Etc

Imp: 다발성 전이암(multifocal metastatic cancer)

해설

1년 전 암 수술을 받았으나 CA 19-9 elevation과 함께 CT상 metastasis로 추정되는 병변이 보이므로 multifocal metastasis의 가능성이 가장 높다.

• 72세 남자가 1개월 전 시작된 복부팽만을 주호소로 내원했다.

• 실제로 진찰상 팽만되어 있다. 1년 전 extrahepatic cholangiocarcinoma로 수술을 받았던 적이 있으므로 재발 및 전이암에 의한 복수 등을 고려해야 한다.

• AST, ALT, T.bilirubin elevation이 동반되어 정상은 아닌 상태이며, 담관암/췌장암의 주요 biomarker인 CA 19-9가 상승되었으므로 담관암 재발의 가능성이 높다.

• CT상 ascites가 많고, 양쪽 liver lobe에 다발성으로 저음영의 둥근 lesion들이 확인되므로 metastatic cancer에 의한 ascites로 인해 복부팽만이 발생했음을 알 수 있다.

Tip

SAAG ≥ 1.1 g/dL

SAAG < 1.1 g/dL

복수 총단백 ≥ 2.5 g/dL

복수 총단백 < 2.5 g/dL

심부전, 교착성 심막염

조기 Budd-Chiari syndrome, IVC 폐쇄

Sinusoidal obstruction syndrome

간경변

후기 Budd-Chiari syndrome

간 전이암

복막암종증

결핵성 복막염

신증후군

췌장염

담즙 누출

오답 선지

• 급성담관염(acute cholangitis): 발열, leukocytosis, CRP elevation 등이 동반되는 경우가 많으며, 일반적으로 biliary obstruction에 의해 proximal bile duct dilatation이 CT상 확인된다.

• 간세포암종(hepatocellular carcinoma, HCC): 본 증례처럼 ascites를 일으키며 multifocal한 양상으로 확인되기도 하나, CA 19-9가 아닌 AFP 상승을 유발하는 경우가 더 많다.

• 간내담관결석(intrahepatic bile stone): 본 증례처럼 hyperbilirubinemia, AST/ALT elevation을 유발하지만 본 증례의 CT상 intrahepatic stone의 증거는 확인되지 않는다.

• 다발성 간고름집(multifocal liver abscess): 발열, leukocytosis, CRP elevation 등이 동반되는 경우가 많다.