2023 | 고득점 대비 핵심 문항

15번

[MD23]

65세 남자가 2일 전부터 왼쪽 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 1개월 전부터 드문드문 아팠다고 한다. 30갑 ∙ 년 흡연자이고, 5년간 소주를 매일 1병씩 마셨다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.7℃이다. 왼쪽 윗배에 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 진단은?

혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 15,300/mm³, 혈소판 130,000/mm³

총빌리루빈 1.5 mg/dL, 직접빌리루빈 0.9 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 60 U/L

알라닌아미노기전달효소 49 U/L

녹말분해효소 602 U/L, 지방분해효소 515 U/L

정답률 91%

누적 풀이 횟수 1,800+

평균 풀이 시간40초

나의 풀이 시간0초

CC	M/65, LUQ 통증(2d)
Hx	흡연: 30갑년 음주: 1병/day (5y)
S/Sx	복통(1m, 간헐적) V/S 120/70 100 22 37.7, LUQ dT/rT(+/-)
Lab	WBC↑, amy/lipa↑
Img	CT: Cystic mass at pancreatic tail, pancreatic calcification
Etc

Imp: 췌장거짓낭(pancreatic pseudocyst)

해설

흡연과 음주력, amylase와 lipase의 상승, acute pancreatitis로 추정되는 간헐적 복통, CT상 pancreatic tail cyst로 보아 pancreatic pseudocyst로 진단한다.

• 65세 남자가 2일 전 시작된 LUQ 통증을 주호소로 내원했다.

• 복통 중 LUQ pain은 흔하지 않다. 비장, 위, 췌장 질환이 LUQ를 유발할 수 있는데, lab상 amylase와 lipase가 증가되어 있으므로 췌장질환을 우선 의심해볼 수 있다.

• 오랜 흡연력과 음주력은 acute/chronic pancreatitis 등 각종 췌장질환의 위험요인이다. 복통이 1개월 전부터 간헐적으로 있었는데, acute pancreatitis가 수 차례 있었거나 chronic pancreatitis 과거력으로 추정할 수 있다.

• CT상 급성 염증보다는 pancreas의 calcification이 관찰되며, pancreas tail에 경계가 명확한 막에 둘러싸인 cyst가 보인다. Calcification은 chronic pancreatitis를 시사하며, cyst는 acute pancreatitis의 반복적 event에 의한 pancreatic pseudocyst이다. Acute pancreatitis에서 발생한 액체 저류가 관해되지 않고 스스로 굳으면서 막을 형성할 경우 pseudocyst가 발생한다.

• 따라서 보기 중 pancreatic pseudocyst가 가장 적절한 진단명이다.

Tip

• Amylase와 lipase는 acute pancreatitis에서 상승하는데, 이것이 pseudocyst 형성으로 이어질 경우 몇 주간 amylase/lipase 수치가 떨어지지 않고 상승 상태로 유지된다.

급성 췌장염의 합병증 정리
췌장가성낭종	• CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술
괴사성 췌장염	• CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함
감염성 췌장괴사	• CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술)

오답 선지

• 비장낭(splenic cyst): 본 증례의 CT에서 비장은 pseudocyst 옆에 고음영 덩이로 보이며, pseudocyst와 명확히 분리되어 있다.

• 위장버팀질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST): 위 내부에 돌출된 mass의 형태로 보여야 하지만, 본 증례의 CT에서는 볼 수 없다.

• 대장곁주머니염(colonic diverticulitis): 본 증례의 CT에서 관찰되지 않는다.

• 주췌관내유두점액신생물(intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMN): 주췌관에 발생할 경우 proximal 주췌관의 확장, 크기가 다른 여러 개의 낭종 등이 CT에서 관찰된다.