2023 | 고득점 대비 핵심 문항

16번

[MD23]

52세 남자가 3시간 전부터 윗배가 아프다고 병원에 왔다. 아침식사 후 갑자기 윗배에서 통증이 시작되었고 점차 심해져 움직이기 어렵다고 한다. 무릎이 아파서 4년 전부터 소염 진통제와 스테로이드를 복용했다고 한다. 혈압 150/80 mmHg, 맥박 96회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.8℃이다. 급성 병색을 보이며 결막은 창백하지 않고 공막에서 황달은 관찰되지 않는다. 장음은 감소되어 들리고 배 전체가 단단하고 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터 단층촬영 사진이다. 치료는?

혈색소 12.4 g/dL, 백혈구 15,900/mm³, 혈소판 192,000/mm³

혈액요소질소/크레아티닌 17/1.3 mg/dL

프로트롬빈시간(INR) 1.1

알부민 3.9 g/dL, 총빌리루빈 1.4 mg/dL

아스파트산아미노기전달효소 53 U/L

알라닌아미노기전달효소 41 U/L

HBsAg (-), HBsAb (+), anti-HCV (-)

정답률 97%

누적 풀이 횟수 1,300+

평균 풀이 시간35초

나의 풀이 시간0초

CC	M/52, 상복부통증(3h)
Hx	Knee arthralgia on analgesic & steroid (4y)
S/Sx	복통: 아침식사 후 갑자기 시작 → 움직이기 어려울 정도 V/S 150/80 96 24 37.8, 장음 감소, 복부강직, dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑
Img	CT: Gastric perforation, pneumoperitoneum, peritoneal inflammation
Etc

Imp: 소화성 궤양 천공(peptic ulcer perforation), 범복막염(panperitonitis)

해설

NSAID 복용력, 복부강직, 반발압통, CT 소견으로 보아 위장관 천공에 의한 panperitonitis 진단 하, 응급탐색개복술을 시행한다.

• 52세 남자가 3시간 전 시작된 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 갑자기 매우 심한 복통이 발생했는데, 복부강직과 복부 반발압통이 있으므로 panperitonitis가 의심된다.

• Panperitonitis의 흔한 원인 중 하나가 위장관 천공이다. 관절통으로 진통소염제를 복용 중이었는데, 만약 이 약물이 NSAID라면 소화성 궤양의 주요 원인이다. Steroid도 소화성 궤양을 유발할 수 있으므로, 소화성 궤양에 천공이 합병된 것으로 보인다.

• CT상 pneumoperitoneum이 확인된다. 위벽 lining 중간에 interruption이 있으므로 해당 부위에 위천공이 있으며, anterior 복벽의 peritoneum이 염증으로 두꺼워져 있는 peritonitis 소견이다.

• 위장관 천공에 의한 panperitonitis의 치료는 응급 개복술이다.

오답 선지

• 가슴관삽입: 심한 기흉이나 pleural effusion이 있을 때 삽입한다.

• 장간막동맥색전술(mesenteric artery embolization): Mesenteric artery 파열에 의해 복강 내 출혈이 심할 경우 색전술을 시행할 수 있다. 본 증례와는 관련이 없다.

• 피부간경유담즙배액(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): Bile duct의 담즙정체가 있어 배액을 해야 할 때 시도할 수 있는 방법이다. 본 증례와는 관련이 없다.

• 내시경초음파유도하배액(EUS-guided drainage): 췌장 등 EUS로 접근하기 용이한 곳에 낭종이나 농양이 있을 때 시도할 수 있는 방법이다. 본 증례와는 관련이 없다.