190번
[임종평22-1]
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56세 남자가 하루 전부터 고열이 나고 배가 심하게 아프다고 한다. 5주 전부터 급성췌장염으로 치료 중이고 최근 발열이나 복통은 없었다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 18회/분, 체온 38.8℃이다. 윗배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 조치는?
백혈구 16,800/mm3, 혈색소 10.4 g/dL, 혈소판 110,000/mm3
C-반응단백질 120 mg/L (참고치, ＜10)
아스파트산아미노기전달효소 260 U/L
알라닌아미노기전달효소 280 U/L
녹말분해효소 72 U/L, 지방분해효소 140 U/L
정답률 71%
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CC | M/56, 발열/복통(1d) |
Hx | 급성 췌장염, 치료 중(5w) |
S/Sx | V/S 90/60 108 18 38.8, epigastric dT/rT(+/+) |
Lab | Hb↓, WBC↑, PLT↓, CRP↑, AST/ALT↑ |
Img | |
Etc |
Imp: 감염성 췌장 괴사(infected pancreatic necrosis)
해설
급성 췌장염 과거력이 있으면서 감염 징후가 있으며 CT상 췌장 내 농 및 기포가 관찰되므로 감염성 췌장 괴사 진단 하, 괴사조직에 대한 배액술 및 제거술을 시행한다.
• 56세 남자가 1일 전 시작된 발열 및 복통을 주호소로 내원했다.
• 5주 전부터 급성 췌장염에 대해 치료 중이었으므로 급성 췌장염의 합병증을 의심할 수 있다.
• V/S상 발열과 함께 저혈압과 빈맥이 동반되는 septic shock 양상이며, epigastric 반발압통까지 있으므로 감염에 의한 염증이 복벽을 자극할 정도로 심화되었다고 추론할 수 있다.
• 실제로 lab상 leukocytosis와 매우 높은 CRP 수치가 확인되므로 심한 감염이 동반되었음을 알 수 있다. 급성 췌장염 및 관련 합병증의 평가에는 복부 CT가 거의 필수적이다.
• CT상 pancreas 주위의 fluid accumulation 뿐만 아니라 pancreas 내부에 cyst가 형성되었고, 그 내부에 기포 및 air-fluid level이 관찰되는 등 emphysematous change가 확인된다. 따라서 괴사성 췌장염(necrotizing pancreatitis)의 합병증 중 하나인 infected pancreatic necrosis로 진단 가능하다.
• Infected pancreatic necrosis에 대한 배액은 괴사조직이 구획화되었을 때 시행하는 것이 가장 적절하다. 본 환자는 괴사조직이 cyst wall에 의해 잘 구획화되어 있으므로 내시경적/경피적 배액 (or 괴사조직제거술)을 함께 시행한다.
Tip
급성 췌장염의 합병증 정리 | |
췌장가성낭종 | • CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술 |
괴사성 췌장염 | • CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함 |
감염성 췌장괴사 | • CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술) |
오답 선지
• 탐색개복술: 본 증례에서는 괴사조직에 대한 외과적 제거가 필요할 수 있으나, 이는 ‘탐색개복술’이 뜻하는 바와 다르므로 부적절하다.
• 내시경역행췌관배액술: Infected pancreatic necrosis에 대한 내시경적 배액술은 transgastric, transduodenal하게 접근해 GI tract와 pancreatic cyst를 double-pigtail catheter로 연결하는 시술이며, pancreatic duct로 배액하는 시술이 아니다.
• 피부간경유쓸개배액술: GB에 담즙이 농축되어 obstructive jaundice 양상을 나타낼 때 주로 시행하는 배액술로, 본 증례와는 관련이 없다.
• 내시경파터팽대부절개술: CBD stone에 의한 합병증(급성 담도염 등)이 발생할 경우 해당 stone을 제거하기 위한 시술로, 본 증례와는 관련이 없다.
관련 이론
• 급성 췌장염의 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.2663-2664