임종평22-1 1교시, 57번 | 알렌의 서재

197번

[임종평22-1]

72세 남자가 6시간 전부터 배가 아파서 응급실에 왔다. 2개월 전부터 공복이나 새벽에 속이 쓰리고, 식사를 하면 호전되는 양상이었다고 한다. 새우처럼 등을 구부리고 배를 건드리지 못하게 한다. 혈압 92/63 mmHg, 맥박 98회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.9℃이다. 복벽은 긴장되어 있고, 복부의 전반적인 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 검사는?

백혈구 23,000/mm³, 혈색소 11.0 g/dL, 혈소판 210,000/mm³

C-반응단백질 165 mg/L (참고치, ＜10)

정답률 90%

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CC	M/72, 복통(6h)
Hx
S/Sx	공복/새벽 속쓰림(2m) → 식후 호전 새우등 자세, 배를 건드리지 못하게 함 V/S 92/63 98 20 37.9, 복벽 긴장, 복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, CRP↑
Img	CXR: Subdiaphragmatic free air
Etc

Imp: 십이지장궤양 천공(duodenal ulcer perforation)

해설

복벽 강직, 복부의 전반적 rT, CXR상 subdiaphragmatic free air가 있으므로 GI 천공 진단 하, perforation에 대한 정확한 평가를 위해 복부 CT를 시행해야 한다.

• 72세 남자가 6시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 평소에 공복에 속쓰림이 있었으나 식후 호전되는 양상을 보였는데, 이는 십이지장궤양을 시사한다.

• 현재는 타인이 배를 건드리지도 못하게 할 만큼 심한 복통을 호소하고 있으며, 복벽의 긴장과 반발압통은 위장관 천공으로 인한 범발성 복막염(panperitonitis)을 시사한다. 평소에 있던 십이지장궤양이 천공으로 발전했을 가능성이 높다. 현재 WBC와 CRP가 높게 상승하고 hypotension이 있을만큼 복막염이 진행된 상태이다.

• 위장관 천공에 대한 1차적 평가로 시행한 CXR상 subdiaphragmatic free air가 확인되므로 위장관 천공이 거의 확실하다.

• 이후 천공 위치나 복막염의 진행 정도 등을 파악하기 위해 수술 전 복부 CT가 필요하다.

Tip

소화성 궤양 합병증 정리
출혈	• 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈
천공	• 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술
폐쇄	• 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술

오답 선지

• 복부 초음파: 초음파로 bowel의 천공된 위치를 찾는 것은 사실상 불가능하다.

• 식도내압검사: Achalasia 등 식도가 좁아지는 질환에서 시행한다.

• 식도위내시경: 위장관 천공이 의심될 때 EGD는 금기이다.

• 복부 자기공명영상: MRI는 CT보다 해상도가 좋지 않아 작은 천공을 놓칠 가능성이 있으며, 촬영이 오래 걸리고 본 증례의 경우 환자의 협조를 기대하기 어렵기 때문에 부적절하다.