2022 | 고득점 대비 핵심 문항

29번

[MD22]

21세 남자가 3시간 전부터 갑자기 배가 아파서 병원에 왔다. 배 전체가 심하게 아프고 구역과 구토가 있다. 어제 과음했다고 한다. 혈압 130/70 mmHg, 맥박 100회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.7℃이다. 배 전체에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 가슴 X선사진이다. 복부 컴퓨터 단층촬영에서 샘창자팽대(duodenal bulb)에 0.5 cm 정도의 결손이 의심되고 주변에는 소량의 액체저류가 있다. 치료는?

혈색소 13.6 g/dL, 백혈구 13,600/mm³, 혈소판 420,000/mm³

정답률 91%

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CC	M/21, 복통(3h)
Hx	어제 과음
S/Sx	배 전체에 심한 복통, N/V V/S 130/70 100 20 37.7, 복부 dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑
Img	AXR: Subdiaphragmatic free air CT: Duodenal bulb 0.5cm 결손, 주변 소량 액체저류
Etc

Imp: 십이지장궤양 천공(duodenal ulcer perforation)

해설

십이지장궤양 천공에 의한 복막염이 의심되므로 응급개복술을 시행하며, 결손이 1cm 미만으로 추정되므로 일차봉합술 및 그물막고정술을 시행한다.

• 21세 남자가 3시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 배 전체에 심한 복통과 반발압통이 있으므로 범복막염(panperitonitis)이 의심된다.

• AXR상 GI perforation을 시사하는 subdiaphragmatic free air가 보인다.

• 천공 위치를 찾기 위한 CT에서 duodenal bulb에 0.5 cm 크기의 결손이 추정된다. 십이지장궤양 천공이 발생했다고 추론할 수 있다.

• 위장관 천공의 결손이 1cm 이하일 경우 일차봉합과 그물막(omentum)으로 주변 구조를 지지하는 술식을 시행한다.

Tip

상부위장관 양성질환의 수술적 치료 정리
위식도역류질환	• 위바닥주름술(fundoplication)
소화성 궤양	위궤양	십이지장궤양
치료 불응성	• 안정: Antrectomy, subtotal gastrectomy • 불안정 출혈: 혈관 결찰 + Bx • 불안정 천공: 일차봉합 or patch repair + Bx	• Vagotomy ± antrectomy
출혈		• 혈관 결찰
천공		• < 1 cm: 1차 봉합 • 1~3 cm: Omentum을 위에 덧대고 봉합 • > 3 cm: Omentum이나 jejunal serosa를 덧대고 봉합
협착/폐쇄		• Vagotomy + drainage procedure • Vagotomy + antrectomy

오답 선지

• 스텐트삽입술: 위암 등에 의해 위날문이 막혔을 때 사용하는 고식적 치료법이다.

• 먼쪽위절제술: 절제 가능한 위암이 위의 distal 2/3에 있을 때 사용하는 술식이다.

• 샘빈창자연결술(duodenojejunostomy): 주로 SMA syndrome에 대한 수술적 치료로 사용되는 술식이다.

• 피부경유배액술: 본 증례에서 십이지장 결손 주위에 액체 저류가 있으나, 천공에 대한 봉합이 우선되어야 한다.