2025 | 고득점 대비 핵심 문항

352번

[MD25]

65세 남자가 구불결장암으로 복강경 전방절제를 받고 입원 중이다. 수술 후 5일째 아침부터 아랫배가 심하게 아프다고 한다. 통증은 2시간 전부터 시작되었고, 점점 더 심해진다고 한다. 혈압 90/55 mmHg, 맥박 105회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.3°C이다. 배는 조금 불러있고 아랫배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 수술 후 4일째 복부 X선사진과 5일째 복부 X선사진이다. 처치는?

혈색소 9.2 g/dL, 백혈구 21,500/mm³

혈소판 278,000/mm³

C반응단백질 117 mg/L (참고치, <10)

정답률 96%

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CC	M/65, 복통(2h)
Hx	5일 전: Sigmoid colon cancer s/p lapa-LAR
S/Sx	V/S 90/55 105 24 38.3, abdominal distension, lower abdomen dT/rT(+/+)
Lab	Hb↓, WBC↑, CRP↑
Img	CXR(POD#4): No free air CXR (POD#5): Subdiaphragmatic free air
Etc

Imp: 범복막염(panperitonitis)

해설

압통, 반동압통 등 복막염 소견과 CXR에서 공기배증 소견이 확인되므로 응급수술을 시행한다.

• 65세 남자가 2시간 전부터 시작된 복통을 주호소로 내원하였다.

• 환자는 구불결장암으로 복강경 전방절제술 시행 후 5일째 되는 날이며, 통증은 아랫배에서 점점 악화하는 양상이다.

• V/S에서 SBP ≤ 100mmHg, RR ≥ 22회/분으로 qSOFA score는 최소 2점 이상이며 이는 패혈증을 시사하는 소견이다.

• 신체 진찰에서 복부 팽만, 하복부 압통 및 반동압통이 확인되며, 이는 복막을 자극하는 염증이 존재함을 의미한다. 또한 병력과 복부 팽만 소견을 고려할 때 수술 부위 천공이 원인으로 추정된다.

• 위장관 천공이 의심되는 경우 CXR을 통해 빠르게 천공 여부를 평가해야 한다. 수술 4일차에는 천공 소견이 없었으나, 증상이 시작된 5일차 흉부 X선 검사에서 횡격막 아래 공기가 관찰되었으며, 이는 수술 부위 천공과 이로 인한 범복막염을 강하게 시사한다.

• 압통, 반동압통 등 복막염 소견과 CXR에서 공기배증 소견이 확인되므로 이는 응급수술의 적응증에 해당하며, 응급수술을 통해 천공 부위를 교정하고 감염을 제어하여야 한다.

Tip

• 복강경 수술을 할 때는 시야 확보 등을 위해 복강 내 CO₂ 등의 가스를 주입하며, 따라서 수술 후에는 정상적으로 pneumoperitoneum이 관찰될 수 있다. 단, 본 증례는 수술로 인해 유입된 가스가 POD 4일차에 전부 흡수되었음이 확인된 이후 다시 POD 5일차에 pneumoperitoneum이 생긴 것이므로 이상 소견이 맞다.

• 급성 복증의 진단 알고리즘

오답 선지

• 경과관찰: 천공 및 복막염이 의심되는 환자이므로 적극적인 개입이 필요하다.

• 직장관삽입: sigmoid volvulus 등 결장 말단부~직장에 obstruction이 있는 경우 감압을 위해 사용할 수 있다.

• 결장스텐트삽입: 악성 종양에 의해 결장이 좁아지는 경우 고식적인 치료로 사용된다.

• 피부경유배액술: 복강 내 농양 등이 있을 경우 사용할 수 있다.