36번
[MD22]
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62세 여자가 6개월 전부터 배가 아프다고 병원에 왔다. 식사와 상관없이 30분 정도 드문드문 둔한 느낌으로 아프다고 한다. 혈압 110/66 mmHg, 맥박 66회/분, 호흡 20회/분, 체온 36.8℃이다. 배는 편평하고 압통이나 반동압통은 없다. 혈액 검사 결과는 다음과 같다. 복부 초음파검사 사진과 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 가능한 진단을 고르시오(한 가지).
혈색소 13.0 g/dL, 백혈구 6,640/mm3, 혈소판 324,000/mm3, 총빌리루빈 1.4 mg/dL, 직접빌리루빈 0.8 mg/dL, 아스파르테이트아미노전달효소 59 U/L, 알라닌아미노전달효소 38 U/L, 알칼리인산분해효소 57 U/L, 아밀라아제 46 U/L, 리파제 42 U/L, 암배아항원 4.1 ng/mL (참고치, <5), CA 19-9 40.1 U/mL (참고치, <37)
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CC | F/62, 복통(6m) |
Hx | |
S/Sx | 식사와 무관, 드문드문 둔한 느낌 V/S 110/66 66 20 36.8, 복부 dT/rT(-/-) |
Lab | CA 19-9↑ |
Img | US: CBD dilatation CT: Pancreatic head mass |
Etc |
Imp: 췌두부암(pancreatic head cancer)
해설
CA 19-9 증가, pancreatic head mass로 인한 CBD dilatation이 의심되므로 췌장암이 가장 유력하다.
• 62세 여자가 6개월 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.
• 복통은 식사와 무관하므로 소화성 궤양 질환이나 biliary colic pain 관련 질환 등 여러 소화기 질환을 배제할 수 있다.
• 현재 lab상 CA 19-9가 상승해있고 나머지는 모두 정상이다. CA 19-9 상승은 췌장암이나 담도암을 의심케 한다.
• US상 CBD dilatation이 있는데(약 > 8mm 정도가 기준), 이는 dilatation의 distal 쪽에 obstructive 병변이 있음을 시사한다. 실제로 CT상 pancreas head에 종괴가 관찰되는데, 이에 의해 CBD dilatation이 발생한 것으로 보인다.
• CA 19-9 상승과 pancreatic head mass를 고려할 때 췌장암이 가장 의심된다.
Tip
췌장암 정리 | |
위험요인 | • 고령, 흡연, 만성 췌장염 등 |
임상양상 | • 복통, 체중감소, 황달 |
검사소견 | • CA 19-9 상승, Bilirubin/ALP/GGT 상승 가능 |
진단 | • CT: Pancreatic mass, pancreatic duct dilatation(head cancer의 경우) • MRCP: Double-duct sign(head cancer의 경우) |
치료 | • 수술 가능 + head: 췌십이지장절제술 • 수술 가능 + body/tail: 원위부췌장절제술 • 수술 불가능: 전신 CTx • 고식적 치료(황달시 ERBD/PTBD 등) |
오답 선지
• 간암: 본 증례에서 AFP가 낮으므로 가능성이 낮다.
• 쓸개돌: 본 증례에서 biliary colic pain이 없더라도 asymptomatic GB stone일 수도 있으므로 완전히 배제할 수 없으나, 전반적인 임상양상과 검사소견으로 보아 췌장암이 더 적절한 진단명이다.
• 쓸개암: CBD보다 proximal 쪽에 위치하므로 본 증례의 CBD dilatation을 설명할 수 없다.
• 간경화증: 본 증례에서 간경변의 유발요인에 대한 병력이나 간기능 저하를 시사하는 소견이 제시되지 않았으므로 가능성이 낮다.
• 이자낭종: 본 증례에서 급성 췌장염의 병력이나 CT에 관련 소견이 주어지지 않았으므로 가능성이 낮다.
• 쓸개폴립: 본 증례에서 주어진 정보만으로 배제할 수는 없으나, 전반적인 임상양상과 검사소견으로 보아 췌장암이 더 적절한 진단명이다.
• 만성이자염: 본 증례에서 급성 췌장염의 병력이나 pancreatic calcification, 지방변 등의 소견이 주어지지 않았으므로 가능성이 낮다.
• 온쓸개관염: 본 증례에서 발열, hyperbilirubinemia, biliary colic pain이 없으므로 가능성이 낮다.
• 간내쓸개관암종: CBD보다 proximal쪽에 위치하므로 본 증례의 CBD dilatation을 설명할 수 없다.
관련 이론
• 췌장암
Reference
• Harrison 21e, pp.657-662