임종평23-1 2교시, 80번 | 알렌의 서재

376번

[임종평23-1]

40세 여자가 갑자기 윗배가 너무 아파서 응급실에 왔다. 복통이 점점 심해지면서 참기가 어렵다고 한다. 3일 전 담낭결석으로 복강경담낭절제술을 받았다. 혈압 125/80 mmHg, 맥박 79회/분, 호흡 15회/분, 체온 36.3℃이다. 수술 창상은 깨끗하며 피부발적은 없다. 오른쪽 윗배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진과 간담도스캔 사진이다. 조치는?

백혈구 7,600/mm³ (중성구 53.1%)

혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 230,000/mm³

총빌리루빈 0.4 mg/dL

알칼리성인산염분해요소 70 U/L (참고치, 52~133)

아스파트산아미노기전달효소 20 U/L

알라닌아미노기전달효소 38 U/L

녹말분해효소 89 U/L (참고치, 20~96)

지방분해효소 29 U/L (참고치, 3~43)

정답률 73%

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CC	F/40, 상복부통증
Hx	3일 전: GB stone s/p laparoscopic cholecystectomy
S/Sx	점점 악화되는 양상 V/S 125/80 79 15 36.3, clean op wound, erythema(-), RUQ dT/rT(+/+)
Lab
Img	CT: Fluid collection near op site, suggesting hematoma or biloma Biliary scan: Biliary leakage from cystic duct stump
Etc

Imp: 담즙 누출(biliary leak)

해설

Cholecystectomy 이후 RUQ rT가 있으며 biliary scan상 cystic duct stump에서 biliary leakage가 확인되므로, 내시경적으로 CBD stent를 삽입한다.

• 40세 여자가 상복부 통증을 주호소로 내원했다.

• 3일 전 GB stone으로 인해 laparoscopic cholecystectomy를 시행받았으므로, 수술 후 합병증을 가장 우선적으로 떠올릴 수 있다.

• 외부 op site에 infection sign은 확인되지 않으나, RUQ dT 및 rT가 확인된다. 특히 rT는 inflammation, fluid collection 등으로 인해 주변 peritoneum이 자극되었다는 것을 시사한다.

• 발열이 없고 lab상 특이사항이 없으므로 심재부 수술부위 감염, biliary obstruction 등은 가능성이 낮아 보인다.

• CT상 op site 근처에 저음영의 fluid collection이 확인된다. CT만으로는 단순 exudate인지, hematoma인지, biliary leak에 의한 biloma인지 구분하기 어려우나, cholecystectomy 후 합병증이 발생했음은 비교적 명확하다.

• Cholecystectomy의 가장 흔한 합병증 중 하나로 bile duct injury가 있으며, 이에 의해 biliary leak 및 biloma formation이 발생할 수 있다. Bile duct injury의 정확한 진단 및 reconstruction을 위해서는 정확한 bile duct anatomy를 알아야 하므로 biliary scan 등이 필요하다. 본 환자의 biliary scan에서 RHD, LHD, CBD는 잘 확인되나, cystic duct stump 위치에서 bile이 새어나가는 모습이 확인된다. 따라서 cystic duct stump leakage에 의한 biloma formation으로 볼 수 있다.

• Cystic duct stump leakage의 경우 RHD+LHD → CBD로 이어지는 main biliary tree에는 큰 이상이 없는 상태이므로, cystic duct로 bile이 나가는 부분을 아예 막아버리면 해결된다. 따라서 CBD stent를 삽입하는 방법이 자주 사용되며, 이는 endoscopic approach로 시행할 수 있다.

Tip

오답 선지

• 우르소데옥시콜산 투여(ursodeoxycholic acid, UDCA): 담즙 분비를 촉진시키며 AST/ALT elevation에 대한 hepatotonics로 많이 이용되는 약제이다. 본 증례는 구조적인 문제에 의한 biliary leakage가 문제이므로 부적절하다.

• 온쓸개관절개술(choledochotomy): CBD에 stricture 또는 stone이 저명하게 있을 경우 수술적으로 CBD를 절개하여 해결하는 방법이다.

• 체외충격파 돌깸술(extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL): Urinary stone에 대한 치료법이다. 담석에서도 매우 드물게 사용될 수 있기는 하다.

• 피부간경유쓸개관배액술(percutaneous transhepatic biliary drainage, PTBD): Biliary obstruction에 의한 proximal bile duct dilatation이 저명하고, 이를 내시경적/수술적으로 drain하기 어려운 경우 시행하는 intervention 기법이다.