임종평23-1 3교시, 5번 | 알렌의 서재

377번

[임종평23-1]

6세 남아가 3시간 전부터 배가 아프다고 하여 응급실에 왔다. 배 전체를 아파했다. 2일 전부터 기운 없어하며 먹는 양이 줄었다. 2~3주 전부터 자다가도 잠을 깨어 소변을 자주 보았고, 목이 말라 하루에 물을 3L 이상 마신다고 한다. 4주 전 감기를 앓았다고 한다. 1개월 전에 비해 체중이 3 kg 감소했다. 혈압 100/58 mmHg, 맥박 135회/분, 호흡 35회/분, 체온 37.3℃이다. 키 116 cm (50백분위수), 체중 20 kg (25백분위수)이다. 매우 아파 보인다. 숨을 깊게 들이마시고 내쉬는 양상을 보이며 자려 한다. 복부 진찰 시 전반적으로 압통이 있고 반동압통은 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 투여할 약물은?

혈액: 백혈구 15,300/mm³, 혈색소 14.0 g/dL, 혈소판 338,000/mm³

Na⁺/K⁺ 132/3.7 meq/L

포도당 398 mg/dL, 당화혈색소 10.3%

혈액요소질소/크레아티닌 18/0.57 mg/dL

정맥혈기체분석:

pH 7.11, PaCO₂ 23 mmHg

PaO₂ 47 mmHg, HCO₃^- 8.6 mmol/L

소변: 비중 1.037, 케톤 (4+), 포도당 (4+)

정답률 81%

누적 풀이 횟수 1,500+

평균 풀이 시간43초

나의 풀이 시간0초

CC	M/6, 복통(3h, whole abdomen)
Hx	4주 전: URI
S/Sx	POI(2d), 야뇨(2~3w), 다음(3L/d), 체중감소(-3kg/1m) V/S 100/58 135 35 37.3, 116cm/20kg, r/o Kussmaul breathing, abd dT/rT(+/-)
Lab	Glc↑, HbA1c↑ VBGA: pH↓, PaCO₂↓, PaO₂↓, HCO₃^-↓ U/A: Ketone 4+, glc 4+
Img
Etc

Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)

해설

DM 증상이 있고 hyperglycemia, ketosis, metabolic acidosis가 있으므로 DKA 진단 하, N/S를 투여한다.

• 6세 남아가 3시간 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• Whole abdomen dT가 확인되나 rT가 없으므로 surgical abdomen은 우선 배제한다.

• 최근 다뇨, 다음, 체중감소 등 DM 증상이 있었다. DM 증상이 있으며 random glucose > 200 mg/dL이 확인되므로 DM으로 진단한다. 6세 소아이므로 T1DM의 가능성이 높으며, 4주 전 viral infection에 의해 발생한 자가항체 생성에 의해 췌장베타세포가 파괴되었음을 짐작할 수 있다.

• VBGA상 metabolic acidosis가 확인된다. 환아의 빠르고 깊은 호흡은 metabolic acidosis에 대한 respiratory compensation을 위해 발생한 것으로 추정된다. U/A에서 ketosis가 있으므로 DKA로 진단할 수 있다.

• DKA에 대한 우선적 치료는 dehydration 및 hypovolemia에 대하여 IV crystalloid rapid infusion이다. 따라서 보기 중 0.9% saline을 투여한다.

오답 선지

• 만니톨: DKA에 의해 뇌부종이 생기는 경우가 드물게 있는데, 이 때 뇌부종을 해결하기 위해 mannitol을 투여할 수 있다. 본 증례는 졸려하는 것 외 특이 신경학적 증상이 없으므로 뇌부종이 있다고 볼 근거는 부족하다.

• 인슐린: DKA 치료에 있어서 insulin 투여는 매우 중요하지만, 가장 우선되어야 하는 것은 IV hydration이다.

• 글루카곤: Hyperglycemia를 일으키는 작용을 하므로 DKA 상황에서 부적절하다.

• 중탄산염: pH < 6.9 수준의 매우 심한 metabolic acidosis가 있을 때 고려할 수 있겠으나, 본 증례의 경우 이에 해당하지 않는다.