임종평23-1 4교시, 75번 | 알렌의 서재

392번

[임종평23-1]

25세 남자가 1주 전부터 윗배가 아프고 토해서 병원에 왔다. 3개월 전 알코올성 급성췌장염으로 치료를 받았다고 한다. 혈압 128/90 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 19회/분, 체온 36.7℃이다. 복부진찰에서 오목가슴에 압통이 있는 덩이가 만져진다. 장음은 정상이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 치료는?

백혈구 8,400/mm³, 혈색소 13.2 g/dL, 혈소판 185,000/mm³

아스파트산아미노기전달효소 75 U/L

알라닌아미노기전달효소 62 U/L

알칼리성인산염분해효소 152 U/L

총빌리루빈 2.1 mg/dL

녹말분해효소 225 U/L, 지방분해효소 172 U/L

정답률 88%

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CC	M/25, 상복부통증/구토(1w)
Hx	3개월 전: Alcoholic acute pancreatitis
S/Sx	V/S 120/80 85 19 36.7, epigastric tender mass
Lab	AST/ALT↑, T.bil↑, amy/lipa↑
Img	CT: Pancreatic thick-walled cyst with clear margins
Etc

Imp: 췌장 가성낭종(pancreatic pseudocyst)

해설

유증상 pancreatic pseudocyst에 대해 endoscopic drainage를 시행한다.

• 25세 남자가 1주 전 시작된 상복부 통증 및 구토를 주호소로 내원했다.

• Epigastric tender mass가 확인된다. Acute pancreatitis가 3개월 전에 있었으므로, pancreatitis의 재발이나 합병증이 의심된다.

• 현재 AST/ALT elevation, hyperbilirubinemia, amylase/lipase elevation이 있으므로 acute pancreatitis의 재발, biliary obstruction을 감별하기 위해 CT를 시행했다.

• Pancreas 내부에 thick walled cyst가 확인된다. 최근 acute pancreatitis 병력을 고려할 때 합병증으로 pseudocyst가 발생한 것으로 보인다.

• Pseudocyst의 치료는 유증상일 경우 치료하는데, 주로 내시경적 배액술을 시행한다.

Tip

급성 췌장염의 합병증 정리
췌장가성낭종	• CT: 경계가 명확하고 homogeneous한 저음영 fluid • 치료: 무증상시 경과관찰, 유증상시 내시경적/경피적/수술적 배액술
괴사성 췌장염	• CT: 조영증강되지 않는 췌장실질 • 치료: 일반적인 급성 췌장염과 유사함
감염성 췌장괴사	• CT: 괴사성 췌장염의 fluid collection 내부의 air bubbles • 치료: 항생제 + (배액술 or 괴사조직제거술)

오답 선지

• 경과관찰: 무증상 pseudocyst는 경과관찰하지만, 본 증례는 복통, 구토 등을 호소하고 있으므로 치료하는 것이 원칙이다.

• 이자전절제술(total pancreatectomy), 이자꼬리절제술(distal pancreatectomy): Pseudocyst의 치료에 사용되지 않는다.

• 내시경역행쓸개이자조영술(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP): Bile 및 pancreatic duct의 조영 및 관련 시술에 사용되는 술기이다. 본 증례는 mild hyperbilirubinemia, mild AST/ALT elevation이 확인되나 biliary obstruction이 명확하게 있다는 증거는 없으며, 있다 하더라도 pseudocyst에 의한 mass effect일 것으로 추정되므로 pseudocyst에 대한 치료를 시행하면 된다.