임종평24-2 3교시, 70번 | 알렌의 서재

448번

[임종평24-2]

53세 여자가 1주일 전부터 배가 아프다며 응급실에 왔다. 하루에 4~5회 가량 구토를 하고 하루 2~3회 가량 설사도 동반된다고 한다. 3개월 전에 2형 당뇨병을 처음 진단받고 혈당강하제를 복용하기 시작하였다고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 120회/분, 호흡 28회/분, 체온 36.5 ℃이다. 의식은 명료하다. 검사 결과는 다음과 같다. 원인 약제는?

정맥혈: 포도당 280 mg/dL, 당화혈색소 8.6 %

Na⁺/K⁺/Cl^- 139/5.1/100 meq/L

혈액요소질소 28 mg/dL, 크레아티닌 1.22 mg/dL

삼투질농도 310 mOsmol/kg H₂O

동맥혈기체(대기호흡):

pH 6.99, PaCO₂ 23 mmHg, PaO₂ 126 mmHg

HCO₃^- 5.5 mmol/L

소변: 케톤 (+++)

정답률 47%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간47초

나의 풀이 시간0초

CC	F/53, 복통(1w)
Hx	T2DM on med(3m)
S/Sx	구토, 설사 V/S 80/50 120 28 36.5
Lab	Glc↑(280), HbA1c↑ ABGA: pH↓, PaCO₂↓, HCO₃^-↓, PaO₂↑ U/A: ketone 3+
Img
Etc

Imp: 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)

해설

당뇨병 환자에서 고혈당, ketosis, high AG metabolic acidosis가 나타나므로 DKA로 진단하, 원인 약제로 DKA의 위험을 증가시키는 SGLT-2i를 의심한다.

• 53세 여자가 1주일 전 시작된 복통을 주호소로 내원했다.

• 복통, 구토, 설사 등 GI 증상이 있다. DM 병력이 있음을 볼 때 DM 합병증을 의심해볼 수 있다.

• Glucose가 280mg/dL로 상승되어 있다. ABGA상 acidosis가 있으며, HCO₃^-가 낮고 이에 따라 보상적으로 PaCO₂도 낮아진 metabolic acidosis 양상이다. Anion gap은 139 - 100 - 5.5 = 34.5로 high AG metabolic acidosis에 해당한다. 또한, U/A상 ketosis가 보인다. 모두 DKA에 합당한 소견이다.

• 경구혈당강하제 중 SGLT-2i는 신장의 포도당 재흡수 채널(SGLT-2)을 억제하여 포도당의 소변 배출을 증가시킨다. 이는 다뇨와 빈뇨로 인해 환자에게 일상생활 시 불편함을 초래할 수 있다. 또한 생식기감염증과 요로감염증의 발생 위험을 증가시키고, Fournier's gangrene의 발생사례가 보고되어 있다. 드물지만 DKA의 발생 위험도 증가한다. 일부 환자에서는 약물에 의한 체중감소가 문제가 될 수도 있다.

• 따라서 SGLT-2i를 원인 약제로 의심한다.

Tip

• 일반적인 DKA는 glucose > 300 mg/dL인 경우가 많지만, SGLT-2 inhibitor에 의한 DKA의 경우 euglycemic DKA라고 하여 glucose가 상대적으로 정상에 가까운 수치일 수도 있다.

• 당뇨 치료제

• DKA, HHS

• 다음과 같이 2023 당뇨병 진료지침의 DKA 파트(p.298)에서 SGLT2i와 DKA 위험에 대해 다루고 있다. 기전이 명확하게 밝혀지지는 않았지만 2가지 기전이 제시되고 있다.

- 다른 당뇨병약물을 사용한 경우에 비해 DKA의 위험이 2배 정도 증가한다는 점

- 기전 1: 신장을 통한 포도당 배설로 인한 혈당 감소 > 인슐린 농도 감소 > 지방 분해 및 지방산의 베타산화 촉진 > 혈중 케톤 농도 상승

- 기전 2: 증가된 포도당과 나트륨의 배설 > 신장의 케톤 재흡수 증가

오답 선지

• 메트포르민, 설포닐유레아, 싸이아졸리딘다이온, 다이펩타이드분해효소-IV억제제: DKA의 가능성을 증가시킨다고 생각되는 약물이 아니다.