임종평24-2 3교시, 71번 | 알렌의 서재

449번

[임종평24-2]

83세 남자가 1일 전부터 아랫배가 아프고 숨이 차다고 병원에 왔다. 5년 전 뇌경색을 진단받고 항혈소판제제를 복용 중이라고 한다. 혈압 80/50 mmHg, 맥박 130회/분, 호흡 28회/분, 체온은 38.9 ℃이다. 배는 전반적으로 불러 있고, 오른쪽 아랫배에 압통과 반동압통이 있다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 30분간 1 L의 0.9 % 식염수를 투여하였으나, 평균동맥압이 40 mmHg이다. 치료는?

백혈구 45,000/mm³, 혈색소 12.0 g/dL, 혈소판 67,000/mm³,

C반응단백질 25.0 mg/L (참고치, ＜10)

아스파트산아미노기전달효소 265 U/L, 알라닌아미노기전달효소 382 U/L, 총빌리루빈 4.2 mg/dL, 직접빌리루빈 2.8 mg/dL, 혈액요소질소 53 mg/dL, 크레아티닌 2.1 mg/dL. 젖산 5.9 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)

정답률 89%

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CC	M/83, 복통 및 호흡곤란 (1d)
Hx	Cerebral infarction (5y) on antiplatelet therapy
S/Sx	V/S 80/50 130 28 38.9 Generalized abdominal distension, RLQ dT/rT(+/+)
Lab	WBC↑, PLT↓, CRP↑, AST/ALT↑, T/D bil↑, BUN/Cr↑, lactate↑
Img
Etc

Imp: 패혈성 쇼크(septic shock)

해설

수액 치료에 호전이 없는 패혈성 쇼크에 대해 vasopressor로 노르에피네프린을 투여한다.

• 83세 남자가 1일 전부터 시작된 복통 및 호흡곤란을 주호소로 내원하였다.

• 5년 전 뇌경색 진단 후 항혈소판제제 복용 중인 자로 출혈 가능성이 높은 상태이다.

• qSOFA 기준에 준하여 판단할 때 SBP ≤ 100 mmHg, RR ≥ 22회/분이므로 3가지 기준 중 2개 만족하므로 qSOFA 양성으로 sepsis가 의심된다. 신체 진찰상 우하복부 압통, 반동압통으로 보아 염증이 복벽을 자극하고 있으며 통증의 위치와 sepsis 의심소견으로 미루어 볼 때 acute appendicitis, acute diverticulitis 등에 의해 국소적으로 parietal peritoneum이 자극되어 압통/반발압통을 보이는 것으로 보인다.

• V/S instability가 동반된 패혈증에 대해 최초 치료로 IV fluid 투여하였으나 MAP 40 mmHg으로 호전이 없는 상태이며, lactate > 2 mmol/L이므로 septic shock으로 진단할 수 있다.

• 수액 치료에 호전이 없을 경우 vasopressor를 노르에피네프린 - 바소프레신 - 에피네프린의 순서로 사용한다. 따라서 노르에피네프린을 먼저 투여하여야 한다.

오답 선지

• 도부타민: Inotropics로 수액 치료, vasopressor에도 호전 없을 시 고려한다.

• 아미오다론: 심실성 부정맥이나 상심실성 부정맥의 조절에 사용되는 항부정맥제로 혈역학적 불안정성을 개선하지 못한다.

• 베타차단제, 칼슘채널차단제: 저혈압을 악화시킬 수 있으므로 사용할 수 없다.