48번
[MD21]
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79세 남자가 아랫배가 심하게 아파서 응급실에 왔다. 3일 전 왼쪽 옆구리에 쥐어짜는 듯한 통증이 있다가 나아졌다고 한다. 아침부터 고열과 한기가 나타나고, 숨쉬기가 힘들고, 소변이 잘 나오지 않는다고 한다. 20년 전부터 당뇨병과 고혈압을 치료 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 42회/분, 호흡 20회/분, 체온 39.4℃이다. 가슴 X선사진과 심전도이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 혈색소 10.9 g/dL, 백혈구 18,300/mm3, 혈소판 162,000/mm3, 혈액요소질소/크레아티닌 37/3.3 mg/dL, Na+/K+/Cl- 141/6.8/103 meq/L, 총단백질/알부민 6.3/3.0 g/dL, 포도당 185 mg/dL, C-반응단백질 258 mg/dL (참고치, <10)
동맥혈가스(대기호흡): pH 7.31, PCO2 32 mmHg, PO2 65 mmHg, HCO3- 16 mmol/L, 산소포화도 92%
정답률 56%
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CC | M/79, 아랫배의 심한 통증 |
Hx | 3일 전 왼쪽 옆구리에 쥐어짜는 듯한 통증 있다가 호전, HTN/DM(20yr) |
S/Sx | 아침부터 고열, 한기, 호흡곤란, 핍뇨, V/S 90/60mmHg–42회/분–20회/분–39.4℃ |
Lab | 혈액: Hb↓,WBC↑, BUN/Cr↑, K↑, Albumin↓, CRP↑ / ABGA: metabolic acidosis |
Img | 가슴 X선: Pulmonary edema |
Etc | 심전도: bradycardia, tall peaked T wave, widening of QRS complex |
Imp: 급성 신손상(acute kidney injury, AKI), 폐부종, 고칼륨혈증, 대사성 산증
해설
• 아랫배의 심한 통증으로 응급실로 내원한 79세 남자 환자이다. 아침부터 고열, 한기, 호흡곤란, 소변이 잘 나오지 않는 증상도 동반되었다.
• BP 90/60mmHg의 저혈압, 맥박 42회/분으로 V/S unstable하며, lab에서 hyperkalemia와 metabolic acidosis 소견이 있고 WBC, CRP, BUN/Cr도 상승하였다.
• CXR에서 pulmonary edema 소견이 보이며, 심전도에서 bradycardia와 tall peaked T wave, widening of QRS complex 등의 hyperkalemia 소견이 나타난다.
• 고열, 오한, 3일 전의 옆구리 통증으로 보아 급성 신우신염(APN) 등의 infection 있었고, 이로 인한 급성 신손상(AKI)이 발생하여 소변이 잘 나오지 않고 BUN/Cr 상승, 전해질 이상, 대사 이상, fluid overload가 발생한 것으로 생각된다.
• 심한 AKI와 동반된 전해질과 대사이상을 교정하기 위해 신대체요법을 시작해야 하며, 혈역학적으로 불안정하므로 지속신대체요법(CRRT)을 시행하는 것이 적절하다. 호흡곤란과 폐부종 소견이 있으므로 수액 투여는 주의해야 한다.
관련 이론
• 급성 신손상
• 칼륨 이상
Reference
• Harrison 21e, pp.2296-2309