임종평21-1 3교시, 62번 | 알렌의 서재

29번

[임종평21-1]

50세 남자가 정기 검진에서 위암이 의심되어 병원에 왔다. 1개월 전부터 속이 불편했다고 한다. 1년 전부터 경구혈당강하제를 복용 중이라고 한다. 혈압 110/70 mmHg, 맥박 60회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 만져지는 덩이는 없다. 식도위내시경 검사와 복부 컴퓨터단층촬영 결과 병변은 위체부 아래쪽에 위치하고 주변 장기로 침범되지는 않았다. 위암으로 진단되어 원위부 절제술을 하던 중 위바닥(Gastric fundus)에서 밖으로 자라나는 덩이가 보여 함께 절제하였다. 위체부 및 위바닥 병변에 대한 병리조직검사 결과는 다음과 같다. 조치는?

위체부: 샘암종, 반지세포, 3.5 cm

점막하 침범(SM3), 림프절 전이 없음(0/37)

절제연-음성

위바닥: 위기질성 종양, 1.5 x 1.2 cm

유사분열 2~3/50 고배율시야(HPF)

절제연-음성

정답률 73%

누적 풀이 횟수 500+

평균 풀이 시간55초

나의 풀이 시간0초

CC	M/50, 정기검진 위암 의심소견
Hx	DM(1yr)
S/Sx	소화불량(1mo), V/S 110/70 60 18 36.5
Lab
Img	CT: 주변 장기 침범 없음
Etc	s/p distal gastrectomy & fundal mass excision → early gastric cancer(signet ring type), GIST (< 2 cm, mitotic index < 5 / 50HPF)

Imp: 조기위암(early gastric cancer, EGC), 위장관기질종양(gastrointestinal stromal tumor, GIST)

해설

위체부의 EGC는 muscularis propria를 침범하지 않았으므로, 위바닥의 GIST는 margin(-) resection 되었으므로 추가적 치료가 필요하지 않다.

• 위 샘암종(gastric adenocarcinoma)에는 조직학적으로 여러 type이 있지만(그 중 하나가 반지세포 / signet ring cell type) 조직학적 type에 관계없이 proper muscle을 침범하지 않고 LN 전이가 없으면 adjuvant CTx 등 추가적 치료가 필요하지 않다. 본 환자 역시 원위부 위절제술이 margin(-)하게 이루어졌으므로 추가적 치료가 필요하지 않다.

• GIST의 치료는 surgical resection으로, high malignant potential(> 5 cm, mitotic index > 5 / 50HPF)등에 해당하지 않으면 imatinib(Gleevec) adjuvant CTx가 필요하지 않다. 본 환자 역시 adjuvant CTx 적응증에 해당하지 않으므로 추가적 치료가 필요하지 않다.

Tip

• 위암의 병기와 치료

위암 정리
임상양상	• 체중감소, 복통, 속쓰림, 토혈 • 구토, 복부팽만 등 • Lt. supraclavicular LN 촉진, 복수 등 → 전이 시사
진단	• 위암 확인: EGD + biopsy • 병기 설정: CT + EUS (+ PET-CT)
치료	• ESD: Mucosa 국한, ≤ 2cm, 고~중등도 분화 등 • 수술: ESD 시행 불가 & 원격전이/혈관침범 없음 - Distal 2/3: Distal gastrectomy - Proximal 1/3: Total gastrectomy - Neoadjuvant or adjuvant CTx 대부분 시행 • 고식적 치료: 폐쇄시 stent 삽입

GIST 정리
임상양상	• 무증상 → 소화불량, 복통, 복부덩이
진단	• EGD: Lumen 쪽으로 돌출된, 표면이 매끈한 덩이 (+ 궤양) • EUS, CT로 병기 설정
치료	• 수술: 쐐기절제술, 위절제술 등 • 수술 전후 항암치료: Imatinib, avapritinib 등 - 적응증: 크기 > 5 cm, mitotic index > 5개/50HPF 등