2024 | 고득점 대비 핵심 문항

40번

[MD24]

60세 여자가 배가 불러오고 식사를 못 해서 병원에 왔다. 1개월 전부터 소화가 안 되고 배가 아파서 식사를 잘 못 했다고 한다. 혈압 120/70 mmHg, 맥박 85회/분, 호흡 16회/분, 체온 37.0°C이다. 복부 진찰에서 오른쪽 갈비뼈 아래에서 5cm 너비로 덩이가 만져 진다. 명치를 만질 때 딱딱하고 압통이 있으며 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 복부 컴퓨터단층촬영 사진이다. 다음 검사는?

혈색소 7.7 g/dL, 백혈구 7,200/mm³ , 혈소판 369,000/mm³

평균적혈구용적 74fL (참고치, 80 ~ 94)

총단백질 7.2 g/dL, 알부민 3.4 g/dL

혈액요소질소/크레아티닌 20.0/1.2 mg/dL

총빌리루빈 1.4 mg/dL

알칼리성인산염분해효소 330 U/L

젖산탈수소효소 299 U/L (참고치, 115 ~ 221)

암배아항원 731.0 ng/ml (참고치, <5)

CA 19-9 24.1 U/ml (참고치, <37)

정답률 51%

누적 풀이 횟수 2,400+

평균 풀이 시간62초

나의 풀이 시간0초

CC	F/60, 복부팽만/POI(1m)
Hx
S/Sx	소화불량(1m) V/S 120/70 85 16 37.0, hepatomegaly, epigastric tender mass(+), rT(-)
Lab	Hb↓, MCV↓, LDH↑, CEA↑
Img	CT: Multiloculated hepatic masses
Etc

Imp: 소적혈구빈혈(microcytic anemia), R/O 위장관 악성종양

해설

성인의 빈혈 중 가장 흔한 원인 중 하나가 위장관 출혈이므로 이에 대한 평가를 위해 EGD를 시행하는 것이 가장 적절하다.

• 60세 여자가 복부팽만 및 POI를 주호소로 내원했다.

• 소화불량, 복통 또한 동반되어 있는데, 신체진찰상 hepatomegaly 및 epigastric dT가 확인된다. CT상 multiple hepatic mass가 보이며, 이는 악성 병변일 가능성이 매우 높아 보인다.

• Lab상 CEA가 높은데, 이는 대장암의 주요 종양표지자이다. 대장암은 간 전이를 잘 일으키는데, 이것이 환자의 복부팽만/소화불량/복통 및 CT 소견의 원인이라고 보는 것이 타당하다.

• Lab상 microcytic anemia가 확인된다. Iron profile 등 microcytic anemia의 감별진단에 중요한 기타 lab 결과가 주어지지 않았으나, 임상양상을 고려할 때 위장관 악성 질환에 의한 만성적 위장관 출혈에 의한 빈혈로 추정된다.

• 따라서 위장관 출혈 및 원발암에 대한 평가를 위해 내시경적 평가를 시행해야 한다.

오답 선지

• 간동맥혈관조영(hepatic arteriography): Hepatic artery embolization 등을 위해 사용될 수 있으며, 간 종양 근처로 portal supply 대신 arterial supply가 풍부하다는 것을 보임으로써 종양이 악성임을 밝히는 데도 사용될 수 있다.

• 간담췌장자기공명영상: 간담췌 장기들을 면밀히 구분해 보여줌으로써 간담췌 계열 질환의 진단의 정확성을 보조하는 역할을 한다. 본 증례는 간담췌 장기들의 해부학적 구조보다는 anemia의 원인 및 원발암을 규명하는 것이 더 중요하다.

• 내시경역행담췌관조영(endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP): Biliary tree의 구조적 이상 등을 진단하고 치료하는 데 유용한 시술이다.

• 간조직생검(liver biopsy): 간조직생검을 통해 본 증례의 hepatic mass가 무엇인지 보다 정확한 진단을 할 수도 있겠으나, 이미 정황상 metatatic cancer의 가능성이 높고 조직검사의 침습성을 고려할 때 원발암 평가를 위한 내시경적 접근이 더 우선되어야 한다.