124번
[MD24]
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62세 여자가 3시간 전부터 피를 토한다고 응급실에 왔다. 평소 공복에 자주 속이 쓰리고 식사 후에는 좋아졌다고 한다. 협심증으로 아스피린을 복용 중이다. 혈압 84/66 mmHg, 맥박 117회/분, 호흡 22회/분, 체온 37.2℃이다. 윗배에 경미한 압통은 있으나 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진이다. 치료는?
혈색소 7.6 g/dL, 백혈구 6,910/mm3, 혈소판 382,000/mm3
총빌리루빈 1.2 mg/dL, 알칼리성인산염분해효소 50 U/L
아스파트산아미노기전달효소 35 U/L
알라닌아미노기전달효소 38 U/L
프로트롬빈시간 14.0초 (참고치, 12.7∼15.4)
활성화부분트롬보플라스틴시간 27.8초 (참고치, 26.3∼39.4)
정답률 78%
누적 풀이 횟수 2,700+
평균 풀이 시간34초
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CC | F/62, 토혈(3h) |
Hx | Angina on aspirin |
S/Sx | 속쓰림(공복 악화, 식후 완화) V/ 84/66 117 22 37.2, epigastric dT/rT(+/-) |
Lab | Hb↓ |
Img | |
Etc | EGD: Gastric ulcer at lesser curvature with active spurting bleeding, Forrest Ia |
Imp: 위궤양 출혈(gastric ulcer bleeding)
해설
Gastric ulcer의 spurting 양상의 active bleeding이 있으므로 endoscopic clipping을 시행한다.
• 62세 여자가 3시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 upper GI bleeding(UGIB)을 시사한다. 평소 속쓰림이 있고, mild epigastric dT가 있으므로 peptic ulcer bleeding을 의심할 수 있다. Aspirin을 복용 중이라는 것 또한 peptic ulcer bleeding을 시사한다.
• 현재 저혈압, 빈맥이 동반된 hypovolemic shock이 의심되므로, 적극적인 내시경적 지혈술이 필요할 것으로 보인다. Lab상에서는 anemia 외 특이사항은 확인되지 않는다.
• EGD상 spurting 양상의 ulcer bleeding(Forrest Ia)이 확인된다. 공복에 악화되며 식후 완화되는 양상은 duodenal ulcer를 더 시사하지만, EGD상 gastroesophageal junction에서 나오는 scope가 확인되므로 stomach의 lesser curvature에 ulcer가 위치함을 알 수 있다.
• Active bleeding이 동반된 peptic ulcer에 대해서는 endoscopic clipping을 통해 지혈술을 시행한다.
Tip
소화성 궤양 합병증 정리 | |
출혈 | • 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈 |
천공 | • 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술 |
폐쇄 | • 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술 |
오답 선지
• 셍스테이큰-블레이크모어관(Sengstaken-Blakemore tube) 삽입: Esophageal variceal bleeding에 대해 응급 내시경적 지혈술이 어려울 경우 시행하는 시술로, 식도 내부에 풍선을 넣은 이후 팽창시켜 식도 벽을 압박하는 지혈술이다.
• 내시경밴드묶음(endoscopic band ligation): Esophageal 및 일부 gastric variceal bleeding에 대해 시행하는 내시경적 지혈술이다.
• 위십이지장동맥색전술(gastroduodenal artery embolization): 내시경적 지혈술이 실패할 경우 active bleeding의 원인이 되는 artery에 대해 영상학적으로 embolization을 시행할 수 있다. 본 증례는 아직 내시경적 지혈술이 실패한 적이 없으며, 원인 동맥이 gastroduodenal artery인지도 불분명하므로 부적절한 답안이다.
• 위소매절제(sleeve gastrectomy): 내시경적 지혈술, 동맥색전술도 실패할 경우 응급수술을 시행할 수 있다. 수술을 시행한다 하더라도 sleeve gastrectomy는 비만에 대해 시행하는 bariatric surgery의 술식에 해당한다.
관련 이론
• 소화성 궤양 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.311-315, 2434-2458