2025 | 고득점 대비 핵심 문항

138번

[MD25]

74세 남자가 1일 전에 피를 토했다며 병원에 왔다. 3개월 전 급성관상동맥증후군으로 관상동맥중재술을 받고 저용량 아스피린과 클로피도그렐을 복용 중이다. 혈압 90/60 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 20회/분, 체온 37.5 °C이다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 위내시경술 사진이다. 조치는?

혈색소 9.5 g/dL, 백혈구 9,000/mm³, 혈소판 170,000/mm³

정답률 77%

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CC	M/74, 토혈(1d)
Hx	3개월 전: ACS s/p PCI, on aspirin & clopidogrel(3m)
S/Sx	V/S 90/60 110 20 37.5
Lab	Hb↓
Img
Etc	EGD: Gastric ulcer

Imp: 소화성 궤양(peptic ulcer)

해설

소화성 궤양 환자에게서 ACS 치료로 인해 aspirin 중단이 불가능하므로 소화성 궤양 치료제로 양성자펌프억제제를 선택한다.

• 74세 남자가 1일 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.

• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사하는데, 환자의 최근 aspirin 복용력을 고려할 때 소화성 궤양에 의한 출혈이 의심된다.

• 혈액검사상 Hb 감소가 확인되며 V/S상에서도 hypotension 및 tachycardia가 확인되므로, 식도위내시경(EGD)을 통해 원인 확인 및 치료를 시행해야 한다.

• EGD상 출혈은 확인되지 않으며, 깨끗한 ulcer base만 관찰되므로 Forrest classification III의 소화성 궤양에 해당한다. 따라서, 소화성 궤양에 대한 치료를 계획해야 한다.

• 현재 환자는 3개월 전 급성관상동맥증후군(ACS)으로 관상동맥중재술(PCI) 후 dual antiplatelet therapy(DAPT) 치료 중이다. Aspirin은 COX-1을 억제하여 소화성 궤양을 유발하는 약물이므로, 일반적인 소화성 궤양 환자라면 복용 중인 NSAID/aspirin 중단이 우선적으로 고려되어야 한다. 하지만, 본 증례의 환자의 경우 DAPT를 중단할 경우 MI가 재발할 수 있으므로 aspirin 중단은 적절하지 않다.

• Aspirin/NSAID로 인한 궤양에서 약물 중단이 어려운 경우, 양성자펌프억제제(PPI) 치료를 시행해야 한다.

Tip

• PCI 이후 적절한 DAPT 치료 기간은 환자의 bleeding risk 및 ischemic risk에 따라 달라질 수 있으나, 대부분의 환자의 경우 6-12개월의 DAPT 치료가 적절하다고 알려져 있다.

소화성 궤양 정리
원인	• H. pylori, NSAID
임상양상	• 상복부 통증, 속쓰림 (위: 식사 후 악화 / 십이지장: 식사 후 호전) • 흑색변, 토혈, 오심/구토 등
진단	• EGD → 위궤양일 경우 반드시 조직검사 • H. pylori: 요소호기검사 or 신속요소분해효소검사
치료	• PPI, H2 blocker • H. pylori: PPI + amoxicillin + clarithromycin (+ metronidazole)

오답 선지

• 클로피도그렐 중단: 현재 환자는 PCI 후 DAPT가 필요하므로 클로피도그렐 중단은 적절하지 않다. 더욱이 클로피도그렐은 COX-1 억제제인 aspirin과 달리 ADP 수용체(P2Y12)을 억제하여 혈소판 응집을 억제하는 약물로 소화성 궤양 등의 부작용 위험이 낮다고 알려져 있다. 따라서 클로피도그렐의 중단은 필요하지 않다.

• 직접경구항응고제로 전환: 관상동맥질환(CAD)는 일반적으로 혈소판 활성화가 주된 원인이므로 항응고제 단독 치료는 권고되지 않는다.

• 히스타민2 수용체 길항제: 현재 환자는 PCI 후 DAPT가 필요하므로 aspirin을 중단하지 못한다. Aspirin을 중단하지 못할 경우 소화성 궤양에 대한 치료로 H2 antagonist는 사용할 수 없으며, 양성자펌프억제제(PPI)를 투여해야 한다.

• 아스피린과 클로피도그렐 중단: 현재 환자는 PCI 후 DAPT가 필요하다. DAPT을 중단할 경우 MI 재발 위험이 있으며, 이는 위장관 출혈 보다 훨씬 응급한 문제를 야기할 수 있으므로 적절하지 않다.