임종평23-1 3교시, 23번 | 알렌의 서재

142번

[임종평23-1]

75세 여자가 2일 전부터 배가 아프고 혈변을 본다며 응급실에 왔다. 신부전으로 투석 중이라고 한다. 최근에는 가정사로 인하여 스트레스 상황에서 무리를 했으며 7일 전 기침, 가래 및 발열로 약물 치료 후 호전되었다고 한다. 혈압 140/95 mmHg, 맥박 110회/분, 호흡 18회/분, 체온 37.9℃이다. 복부는 부드럽고 압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 비만곡부를 촬영한 내시경술 사진이다. 치료는?

백혈구 10,900/mm³, 혈색소 10.8 g/dL, 혈소판 280,000/mm³

Na⁺/K⁺/Cl^- 129/4.8/106 meq/L

젖산탈수소효소 180 U/L (참고치, 115~221)

정답률 85%

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CC	F/75, 복통/혈변(2d)
Hx	ESRD on HD 스트레스 7일 전: 발열/기침/가래 → 약물치료 후 호전
S/Sx	V/S 140/95 110 18 37.9
Lab	WBC↑, Hb↓, Na⁺↓
Img
Etc	Colonoscopy: Mucosal erythema, erosion, and friability at splenic flexure of colon

Imp: 허혈성 대장염(ischemic colitis)

해설

고령의 환자가 복통과 혈변이 있으며, splenic flexure에서 mucosal erythema, friability가 확인되므로 ischemic colitis 진단 하, 수액공급 등 보존적 치료를 시행한다.

• 75세 여자가 2일 전 시작된 복통 및 혈변을 주호소로 내원했다.

• 혈변은 하부위장관 출혈 또는 대량 상부위장관 출혈을 시사한다. Mild fever 및 tachycardia가 있으나 전반적으로 V/S은 stable하며, lab상에서도 mild anemia 등을 제외하면 크게 문제될 만한 소견은 확인되지 않는다. 따라서 하부위장관 출혈을 확인하기 위한 내시경적 접근이 중요하다.

• 내시경에서 splenic flexure에 active bleeding은 확인되지 않으나 전반적으로 colonic mucosa에 발적 및 erosive change가 확인된다. Splenic flexure는 rectosigmoid junction과 함께 colon에서 대표적인 watershed area 중 하나로, 혈류량 감소에 의한 ischemic change에 취약하여 ischemic colitis의 호발 부위이다.

• Splenic flexure에 상기 소견이 확인되므로 ischemic colitis의 가능성이 높아 보인다. 특히 환자는 ESRD로 혈액투석을 주기적으로 시행하는 환자로, 혈액투석은 기본적으로 혈액을 바깥으로 빼내어 여과 후 다시 집어넣는 원리이기 때문에 hemodynamic instability에 취약하다. 따라서 watershed area에 ischemic change를 일으켰을 가능성이 높다

• Ischemic colitis에 대한 기본적 치료방침은 수액 투여 및 보존적 치료이다.

Tip

분류	허혈성 대장염
위험요인	• 고령 • 항고혈압제 복용 • 당뇨, 부정맥, 탈수 등
임상양상	• 급성 복통 (왼쪽, LLQ) • 혈변, 설사, 구토
진단	• 복부 CT(+혈관조영술) • 대장내시경: 발적, 부종, 궤양
치료	• 보존적 치료: 수액 정주, NPO 등 • 광범위 항생제, 수술(장 괴사 의심 시)

오답 선지

• 항응고제: Ischemic colitis는 혈전 생성이 아닌 watershed area로의 혈류량 감소에 의해 발생하기 때문에 치료에 큰 도움이 되지 않으며, 오히려 출혈 경향성을 높여 혈변을 악화시킬 수 있다.

• 장절제술(colectomy): 본 증례는 ischemic colitis로 인한 colon의 partial ischemic change가 있을 수 있으나, 괴사가 진행되어 살릴 수 없어 수술적 절제를 시행해야 할 만큼 중증도가 심하지 않다.

• 5-아미노살리실산(5-aminosalicylic acid, 5-ASA): 궤양성 대장염, 크론병 등 IBD에 대한 기본 치료제이다. 본 증례는 만성이 아닌 급성 질환이므로 IBD의 정의와 맞지 않는다.

• 대변미생물무리이식(fecal microbiota transplantation): 거짓막대장염, IBD, IBS 등의 치료에 고려할 수 있으나, acute ischemic colitis에는 잘 사용되지 않는다.