144번
[임종평23-1]
0
69세 남자가 3시간 전부터 피를 토한다고 병원에 왔다. 1주 전부터 속이 쓰렸고 2일 전부터는 검은색 변을 봤다고 한다. 협심증으로 아스피린을 복용 중이고 50갑·년의 흡연력이 있다. 혈압 116/78 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.5℃이다. 결막이 창백하고 배는 편평하며 윗배에 압통이 있지만 반동압통은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 식도위십이지장내시경술 사진이다. 치료는?
백혈구 7,100/mm3, 혈색소 8.2 g/dL, 혈소판 280,000/mm3
프로트롬빈시간 14.7초 (참고치, 12.7~15.4)
혈액요소질소/크레아티닌 31.6/0.9 mg/dL
아스파트산아미노기전달효소 19 U/L
알라닌아미노기전달효소 16 U/L
총빌리루빈 0.5 mg/dL
총단백질/알부민 6.8/4.0 g/dL
정답률 52%
누적 풀이 횟수 1,800+
평균 풀이 시간44초
/
나의 풀이 시간0초
CC | M/69, 토혈(3h) |
Hx | Angina on aspirin 흡연: 50갑년 |
S/Sx | 속쓰림(1w), 흑색변(2d) V/S 116/78 108 18 36.5, 결막 창백, epigastric dT/rT(+/-) |
Lab | Hb↓ |
Img | |
Etc | EGD: Gastric ulcer at r/o lesser curvature, oozing blood(Forrest Ib) |
Imp: 위궤양 출혈(gastric ulcer bleeding)
해설
EGD상 위궤양 현성 출혈이 있으므로 내시경적 지혈술 중 전기응고술을 시행한다.
• 69세 남자가 3시간 전 시작된 토혈을 주호소로 내원했다.
• 토혈은 상부위장관 출혈을 시사한다. 흑색변 또한 동일하다. 속쓰림이 동반되었고, aspirin 복용력이 있으므로 소화성 궤양에 의한 출혈이 의심된다.
• 결막이 창백하며 lab상 빈혈이 있으며, 출혈에 의한 것으로 추정된다. 상부위장관 출혈을 확인하기 위해서 EGD가 필요하다.
• EGD상 stomach의 lesser curvature에 (GE junction에서 EGD scope가 나오는 것이 보이므로 현재 위 아래에서 상부를 올려다보고 있으므로) 위궤양이 확인된다. Oozing 양상의 출혈이 지속되고 있으므로 Forrest classification Ib이며, 빠른 내시경적 지혈술이 필요하다.
• 위궤양 출혈에 대한 내시경적 지혈술로는 크게 clipping, electro/plasma coagulation 등이 있다. 보기 중에서는 전기응고술이 이에 해당한다.
Tip
소화성 궤양 합병증 정리 | |
출혈 | • 흑색변/토혈/혈변 → V/S, Hb 안정화 → EGD • 치료 - 내시경적 지혈술: 클립지혈술/응고술 (Forrest classification I~IIa) - 실패시 혈관 색전술 → 수술적 지혈 |
천공 | • 심한 급성 복통 + 압통/반발압통 + 복벽강직 • CXR/CT: Intraperitoneal free air • 치료: 응급수술 |
폐쇄 | • 구토, 탈수, 전해질 불균형 • 치료: 보존적 치료(코위관 감압) → 풍선 확장술, 수술적 연결술 |
오답 선지
• 응급수술: 내시경적 지혈술 및 angiographic embolization이 실패하였을 때 수술적 지혈술을 위해 시행한다.
• 혈관색전술: 내시경적 지혈술이 실패하였을 때 시행한다.
• 내시경밴드결찰술(endoscpoic band ligation): 식도정맥류 출혈에 대한 치료로 사용된다.
• 내시경히스토아크릴주입법(endoscopic histoacryl injection): 위정맥류 출혈에 대한 치료로 사용된다.
관련 이론
• 소화성 궤양 합병증
Reference
• Harrison 21e, pp.311-315, 2434-2458