임종평23-2 4교시, 52번 | 알렌의 서재

153번

[임종평23-2]

66세 남자가 3시간 전부터 장루로 피가 나온다고 한다. 3개월 전 직장암으로 수술 후 문합 부위 누출이 있어 장루조성술을 받고 입원 12일째이다. 혈압 87/53 mmHg, 맥박 139회/분, 호흡 32회/분, 체온 36.2℃이다. 0.9% 식염수 1L를 급속 주입 후 혈압 108/62 mmHg, 맥박 128회/분, 호흡 28회/분, 체온 35.7℃이다. 배는 부드럽고 압통과 반동압통은 없다. 장루 주머니를 제거한 후 보았을 때 장루는 선홍빛이고 점막의 출혈은 없다. 혈액검사 결과는 다음과 같다. 장루 배액물 사진이다. 처치는?

백혈구 28,000/mm³, 혈색소 5.4 g/dL, 혈소판 86,000/mm³

프로트롬빈시간 15.2초 (참고치, 12.7~15.4)

활성화부분프로트롬보플라스틴시간 42.8초 (참고치, 26.3~39.4)

총단백질 5.4 g/dL, 알부민 3.0 g/dL

Na⁺/K⁺/Cl^- 142/4.2/112 meq/L

젖산 4.8 mmol/L (참고치, 0.5~2.2)

정답률 92%

누적 풀이 횟수 1,400+

평균 풀이 시간45초

나의 풀이 시간0초

CC	M/66, 혈변(3h)
Hx	3개월 전: Rectal cancer s/p op Anastomotic leak s/p colostomy (HOD #12)
S/Sx	V/S 87/53 139 32 36.2 → N/S 1L loading → V/S 108/62 128 28 35.7 Soft abdomen, dT/rT(-/-), pinkish stoma, no mucosal bleeding Hematochezia(+)
Lab	WBC↑, Hb↓, PLT↓, aPTT↑, alb↓, lactate↑
Img
Etc

Imp: 저혈량 쇼크(hypovolemic shock), 하부위장관 출혈(lower gastrointestinal bleeding, LGIB)

해설

LGIB에 의한 anemia 및 hypovolemic shock이 확인되고, Hb < 7 g/dL이므로 pRBC를 수혈한다.

• 66세 남자가 3시간 전 시작된 혈변이 확인되었다.

• Rectal cancer op 이후 anastomotic leak으로 인해 colostomy를 시행했고, stoma 배액물이 bloody하므로 혈변으로 보아야 한다.

• 혈변이 있으며 저혈압, 빈맥이 저명하고, fluid therapy에 반응이 있으므로 LGIB에 의한 hypovolemic shock으로 진단한다. Lactate elevation은 tissue hypoperfusion에 의한 oxygen 부족으로 cellular level에서 anaerobic respiration이 발생하고 있다는 뜻이므로, shock status가 저명함을 시사한다.

• 출혈로 인한 hypovolemic shock에서 수혈 없이 fluid therapy만 시행할 경우, dilutional thrombocytopenia 등이 발생해 오히려 출혈 경향성이 악화될 수 있다. 본 환자는 이미 thrombocytopenia가 있으며, N/S 1L loading 후 BT 35.7로 hypothermia 상태가 되었는데 hypothermia 또한 출혈 경향성을 유발할 수 있다.

• 출혈 원인에 대한 지혈이 근본적인 치료법이지만, 현재 shock status에서의 회복을 위해서는 pRBC의 수혈이 반드시 이루어져야 한다. 특히 현재 Hb 5.4 < 7.0 g/dL이므로 pRBC 수혈의 적응증에 해당한다.

Tip

• 혈액제제 투여 기준 요약

오답 선지

• 비타민 K: Vit. K 결핍이나 vit. K antagonist(warfarin 등)의 과다 등에 의한 출혈 경향성이 있을 때 투여를 고려한다. Vit. K가 부족하면 PT가 aPTT보다 먼저 상승하므로, 본 증례는 vit. K가 부족하지 않을 가능성이 높다.

• 항트롬빈III: Congenital antithrombin III deficiency, acute liver failure, DIC 등 antithrombin III가 결핍되는 상황에 투여할 수 있다.

• 정맥철분주사: 본 증례는 iron deficiency에 의해 빈혈이 발생한 것이 아니므로 부적절하다.

• 혈장분리교환술(plasmapheresis): Vasculitis, Guillain-Barre syndrome, TTP 등 부적절한 자가항체에 의한 이상이 발생하는 질환에 고려할 수 있다.