163번
[임종평24-2]
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44세 여자가 2주 전부터 설사와 설사에 피가 섞여 나온다고 병원에 왔다. 하루 15회 이상의 참을 수 없는 설사로 잠을 못 잔다고 한다. 2년 전 궤양성대장염으로 진단받았으나 치료하지 않고 지냈다고 한다. 혈압 102/58 mmHg, 맥박 103회/분, 호흡 12회/분, 체온 37.2 ℃이다. 복부는 팽만되지 않고 왼쪽 아랫배에 약간의 압통이 있으나 반동압통은 없다. 구불결장내시경 사진이다. 검사 결과는 다음과 같다. 치료는?
혈액: 백혈구 9800/mm3, 혈색소 8.9 g/dL, 혈소판 560,000/mm3, 알부민 2.3 g/dL (참고치, 3.4~5.4)
C반응단백질 25 mg/L (참고치, ＜10)
대변: 병원체 중합효소사슬반응 검사 음성
클로스트리디오이데스 디피실레 독소 검사 음성
정답률 68%
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CC | F/44, 설사&혈변(2w) |
Hx | 2년 전: UC diagnosed, but untreated |
S/Sx | 설사(15회/day), 수면을 방해할 정도 V/S 102/58 103 12 37.2, LLQ dT/rT(+/-) |
Lab | Hb↓, albumin↓, CRP↑ C.difficile toxin(-), 병원체 PCR(-) |
Img | |
Etc | Sigmoidoscopy: Longitudinal ulcers |
Imp: R/O 궤양성 대장염(ulcerative colitis, UC), R/O 크론병(Crohn's disease, CD)
해설
2년 전 IBD를 진단 받은 후 치료 받지 않은 환자로, 현재 질병의 중증도가 최소 moderate이므로 관해유도 치료로 IV methylprednisolone을 사용한다.
• 44세 여자가 2주 전 시작된 설사와 혈변을 주호소로 내원했다.
• 설사는 1일 15회 이상 발생하며, 수면을 방해할 정도로 심하다.
• 환자는 2년 전 궤양성 대장염(UC)을 진단 받았으나 치료받지 않은 자로, 궤양성 대장염의 악화가 의심된다.
• Sigmoidoscopy상 대장 점막을 따라 longitudinal ulcer들이 확인된다. 이는 CD에 더 적합한 소견인데, UC를 진단받을 당시 오진이었을 가능성도 있으며, UC와 CD 사이에 overlap 되어있는 양상을 나타내는 환자일 수도 있다.
• Lab 결과 상 CRP elevation 소견 또한 확인된다. 따라서, 2년 전 진단 받은 염증성 장질환의 악화로 상기 증상들이 발생되었음을 알 수 있다.
• 염증성 장질환은 중증도에 따라 치료방침이 결정되므로 질병의 중증도를 파악하는 것이 중요하다. 상기 환자의 설사(15회 이상/day), Hb 8.9g/dL(<10g/dL), 빈맥(>90/min)과 같은 소견을 종합해보면, 현재 환자의 중증도는 최소 moderate라고 보는 것이 적절하다.
• Non-mild IBD에서 관해유도 치료로 IV methylprednisolone을 사용할 수 있다.
Tip
• UC 및 CD 정리
• IBD의 중증도와 치료
오답 선지
• 메살라진 경구: Mild IBD의 관해유도 또는 유지치료로 활용된다.
• 대장 전절제술: 독성거대결장의 치료로 활용될 수 있으나, 본 증례의 환자는 독성거대결장이 의심되지는 않으므로 systemic steroid로 관해유도 치료를 먼저 계획하는 것이 적절하다.
• 메트로니다졸 정주: 거짓막대장염의 치료로 활용된다.
• 아자치오프린 경구: Moderate~severe IBD의 관해유도 치료 시 단독으로 사용되지 않는다. 관해유도로 사용될 경우 anti-TNF-α 제제와 함께 사용된다.
관련 이론
• 염증성 장질환
Reference
• Harrison 21e, pp.2469-2490